公立醫(yī)院成本管理存在問題及改進分析

朱文華 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院具備公共服務職能，自身的管理與服務水平直接影響民生安全問題。但隨著我國整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的深入發(fā)展，公立醫(yī)院成本管理模式的滯后性特征逐漸明顯，成本核算的效率與質(zhì)量停滯不前，不利于醫(yī)院成本管理作用價值的充分發(fā)揮。還需圍繞成本管理問題，采取各種對策加速成本管理工作轉(zhuǎn)型升級，以盡快實現(xiàn)公立醫(yī)院的管理目標。

一、公立醫(yī)院成本管理中的問題

（一）成本管理認識片面

受醫(yī)改政策的沖擊，公立醫(yī)院開始實行單病種病種、DRG、DIP付費的改革，公立醫(yī)院對成本核算工作的重視程度有所提高，但大部分醫(yī)院的成本核算作用，仍停留在填制上級部門所需報表以及為分配醫(yī)務人員績效提供數(shù)據(jù)參照。這使得成本核算通常以事后核算為主，以科室直接耗費資源為主要參考指標，導致成本核算工作流于形式，實質(zhì)作用發(fā)揮受限。在成本事后控制的管理方式中，往往僅關(guān)注成本核算結(jié)果，而非產(chǎn)生成本的業(yè)務過程，導致業(yè)務活動成本缺乏事前預測與事中控制，整體統(tǒng)籌控制力度不足。公立醫(yī)院的資金用途廣泛，涉及藥品、耗材、設備采購、人員經(jīng)費支出等方面，這使得公立醫(yī)院的成本管理工作復雜煩瑣，滲透醫(yī)院的各方面工作。同時醫(yī)院各科室間存在大量互相合作，相互提供服務的情況，這也增加了醫(yī)院成本核算的難度。

大部分人員對成本管理的認知片面，甚至存在錯誤觀念，認為成本管理工作由財務部門全權(quán)負責，導致業(yè)務管理部門、臨床一線工作人員控制成本的意識不強，未將管理意識融入日常工作中。公立醫(yī)院對成本管理認知片面，導致醫(yī)院成本管理在人員及機構(gòu)設置等方面存在明顯不足，會出現(xiàn)成本預算編制粗放、成本控制制度缺失及成本考核評價機制不完善等問題。因此，加強和提升成本管理意識與能力顯得尤為重要。

（二）成本管理體系不健全

首先成本核算工作缺乏全面性與徹底性，無法滿足精細化管理要求。成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，雖然國家對醫(yī)院全成本核算方式有明確的規(guī)定，但各醫(yī)院在落地實施過程中，往往由于財務、醫(yī)保、物價、運營管理、醫(yī)務、藥劑、護理、信息、人事、后勤、設備、資產(chǎn)、病案統(tǒng)計等相關(guān)職能部門未能全面徹底履行成本核算各環(huán)節(jié)任務，從而導致難以獲取業(yè)務數(shù)據(jù)、所獲業(yè)務數(shù)據(jù)不全或失真，造成醫(yī)院各級成本分攤往往簡單地以收入數(shù)為基礎(chǔ)，不夠準確、精細。其次是成本分析的作用價值尚未充分體現(xiàn)。核算工作展開受多種因素影響，核算基礎(chǔ)的不精確導致分析結(jié)果與實際情況存在較大偏差，更遑論用分析結(jié)果為決策層提供決策建議，醫(yī)院領(lǐng)導層愈加不重視成本分析工作，成本核算、分析工作也更加難以開展，產(chǎn)生惡性循環(huán)。最后公立醫(yī)院職工的成本控制意識不強，導致成本控制制度缺乏可行性；成本控制方法固化、監(jiān)督工作落實不到位等，導致管控措施效果不理想。除此之外，公立醫(yī)院在成本的內(nèi)部控制方面缺乏有效監(jiān)督，公立醫(yī)院的管理決策層缺乏專業(yè)的財務管理知識，相對于成本控制，更注重設備的精度等性能拓展以及服務量的擴大。成本審計工作也流于形式，甚至未建立內(nèi)部審計機構(gòu)。

（三）信息化水平低

公立醫(yī)院成本核算軟件仍有待完善。首先在現(xiàn)代科技的發(fā)展帶動下，醫(yī)院信息化建設進程加速，但大部分醫(yī)院對成本核算軟件的投入使用與功能拓展相對片面。其次信息化系統(tǒng)間的關(guān)聯(lián)不密切，尚未實現(xiàn)收費管理系統(tǒng)、財務核算系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理、物資材料管理、成本管理等信息資源的共享互通，導致成本信息被低效利用。細化準確地收集各類成本核算數(shù)據(jù)是成本管理的基礎(chǔ)，但由于受信息系統(tǒng)碎片化等特征影響，加上各系統(tǒng)中的基礎(chǔ)信息編碼規(guī)則不一致，導致信息系統(tǒng)間的關(guān)聯(lián)性不緊密，尤其是在各類成本數(shù)據(jù)的提取中，碎片化信息系統(tǒng)易出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失或失真等問題，成本核算的準確性隨之降低。最后成本管理人員的信息技術(shù)水平較低，無法熟練自如地使用各種成本系統(tǒng)，部門間也存在信息孤島等問題，各類成本管理系統(tǒng)的功能開發(fā)淺顯，還需加強實踐經(jīng)驗總結(jié)，以實現(xiàn)現(xiàn)代信息技術(shù)與成本管理工作的深入融合。

（四）人才素質(zhì)參差不齊

公立醫(yī)院成本管理工作的專業(yè)性強，但大部分財務人員的專業(yè)知識技能更新緩慢，無法高效利用專業(yè)知識解決成本管理問題，導致直接與間接成本管理的維度及高度不足，成本核算結(jié)果不受重視，使醫(yī)院領(lǐng)導層無法放心賦能。同時使成本核算仍停留在初級階段，只記錄過去所花費的費用，進行基礎(chǔ)的報表取數(shù)，無法進行深入與專業(yè)的成本分析，無法為成本控制獻計獻策。醫(yī)院缺乏專業(yè)的成本管理人才會導致成本管理不到位，管理工作質(zhì)量停滯不前。醫(yī)院普遍存在輕管理與重業(yè)務的現(xiàn)象，對成本管理人才的培養(yǎng)教育不重視，甚至存在無專職成本管理人員等情況，不利于財務人員的思想與思路創(chuàng)新。成本管理工作往往需要協(xié)調(diào)各方，若財務人員與各部門間溝通不順暢，也容易出現(xiàn)責任推諉等問題。

（五）成本分析層次低

公立醫(yī)院的大部分成本分析工作，僅停留在直接成本報表層面，拓展力度不足，不具備共享理念，不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效收集與加工，導致數(shù)據(jù)分析不準確，無法充分挖掘數(shù)據(jù)隱藏的管理問題。如在取消藥品加成后，現(xiàn)有的收費管理體系下，醫(yī)院主要通過醫(yī)技科室檢查、化驗獲取收益，尚未從成本結(jié)構(gòu)入手分析固定費用攤銷與人員、耗材等成本占比的影響。成本控制與分析方法滯后，無法滿足現(xiàn)代化管理需求，這樣不利于實現(xiàn)業(yè)財融合。成本管理人員對DIP付費等醫(yī)改所要求的精細化管理理念，以及全成本核算方式等方法的應用不了解，不利于推動公立醫(yī)院成本管理工作的轉(zhuǎn)型升級，無法有效解決核算數(shù)據(jù)不準確與核算內(nèi)容不精細的問題，無法充分反應公立醫(yī)院的發(fā)展情況，更不能為領(lǐng)導管理決策提供價值依據(jù)，保證成本管理目標的實現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院成本管理改進措施

（一）提高成本管理重要性的認識

公立醫(yī)院是為人民謀福利的公益性事業(yè)單位，通過合理的經(jīng)營，提供醫(yī)療服務，相對實現(xiàn)盈利目標，公立醫(yī)院更應當注重社會責任的承擔與社會效益的提升，應以最低成本為社會提供最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務為目標，做好醫(yī)院成本管理工作。同時隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)保管理部門基于社會平均資源消耗水平的付費方式也在不斷推出、完善，在同一病種收入相對控制的前提下，藥品、耗材、醫(yī)技檢查化驗都成為醫(yī)院的成本，公立醫(yī)院更應向成本管控精細化轉(zhuǎn)型，全院人員共同參與成本管控，在事前、事中、事后積極主動降低成本，提高成本效益。

（二）完善成本管理基礎(chǔ)保障

優(yōu)化成本管理的組織結(jié)構(gòu)，首先要成立由醫(yī)院主要負責人擔任組長，總會計師或分管財務的副院長擔任副組長的成本管理工作領(lǐng)導小組，成員包括財務、醫(yī)保、物價、運營管理、醫(yī)務、藥劑、護理、信息、人事、后勤、設備、資產(chǎn)、病案統(tǒng)計等相關(guān)職能部門負責人以及部分臨床科室負責人。成本管理工作領(lǐng)導小組主要負責審議醫(yī)院成本管理工作方案及相關(guān)制度，明確各部門職責，協(xié)調(diào)解決成本管理相關(guān)問題，組織開展成本核算，加強成本管控，制訂相匹配的績效考核方案，提升運營效率。其次要明確日常承擔成本管理的職能部門，明確成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分別由哪些職能部門審核、提供，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務量大小設置成本管理崗位。最后醫(yī)院各部門均應當設立兼職成本核算員，按照成本核算要求，及時、完整地報送本部門成本核算相關(guān)數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的真實性和準確性，做好本部門成本管理和控制。

（三）完善內(nèi)部控制體系

成本管理的監(jiān)督工作復雜煩瑣，需要確保各項支出的合法性，因此，要加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建設，實現(xiàn)相互制約與發(fā)展。首先要盡快完善內(nèi)部審計制度，充分發(fā)揮內(nèi)部審計的作用價值。加強對各經(jīng)濟活動的監(jiān)督，減少經(jīng)濟損失。做好內(nèi)部控制工作，完善內(nèi)控體系，實現(xiàn)成本管理的全方位監(jiān)督。其次要定期展開風險評估工作，在風險的導向下，盡快完善內(nèi)部控制體系與事前風險評估機制，優(yōu)化業(yè)務流程，加大風險點的把控力度。如耗材使用方面，施行標桿管理與標準成本管理等綜合管理方式；設備維護方面，采取定期與不定期結(jié)合的檢查方式。只有加大內(nèi)部控制管理力度，才能降低財務風險，實現(xiàn)成本的有效控制。再次要加大成本考評力度，檢驗成本管理工作實績，采取績效考核與成本管理相結(jié)合的方式，完善成本績效考評制度與成本考核指標體系。最后要加大對成本預算的約束力度，盡快完善內(nèi)部信息溝通反饋機制，強化員工的成本節(jié)約意識，提高成本控制的自覺性，如按月向各醫(yī)療組反饋藥耗占比情況等，切實發(fā)揮成本管理的作用價值。最終促進公立成本管理體系與制度的健全，為成本控制工作展開提供制度保障。

（四）加強人才隊伍建設

成本管理人才的職業(yè)素養(yǎng)與工作能力水平，直接影響公立醫(yī)院成本管理的成效。要想加速推動成本管理轉(zhuǎn)型升級，則需加強成本管理的人才隊伍建設。首先要優(yōu)化成本管理人員結(jié)構(gòu)，平衡成本管理人員在薪資待遇與工作強度、學歷及年齡等方面的關(guān)系，充分發(fā)揮員工的自我價值。其次要加強財務管理人才的選拔，完善引進與招聘制度，豐富成本管理人員的工作經(jīng)驗，提高創(chuàng)新能力。最后要不斷推動公立醫(yī)院成本管理工作的現(xiàn)代化發(fā)展，豐富教育培訓的內(nèi)容體系，提高成本管理人員視野，縱向上多學習財政、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門制定的政策法規(guī)，以及國內(nèi)外先進的成本核算方法；橫向上要拓寬成本管理人員視野，貫通了解醫(yī)院預算管理、財務核算、內(nèi)控管理、醫(yī)療業(yè)務辦理流程等知識，以便更好地服務成本管理工作，夯實成本管理等方面的專業(yè)知識技能。

（五）加強成本管理的信息化建設

搭建信息集成平臺，加速實現(xiàn)信息共享。首先要建設經(jīng)濟管理信息平臺與統(tǒng)一的數(shù)據(jù)核算平臺，確保數(shù)據(jù)的一致性與共享性。做好成本核算系統(tǒng)與收費管理系統(tǒng)、財務核算系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理、物資材料管理等系統(tǒng)的整合工作，解決信息孤島的問題，為成本管理工作的展開提供有價值的數(shù)據(jù)參照。其次要加強建設基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺與數(shù)據(jù)編碼字典，在保障數(shù)據(jù)庫安全的前提下，平衡各項工作對數(shù)據(jù)編碼的需求，保證編碼在各系統(tǒng)中能互通使用，促使各部門的管理工作有序進行，成本相關(guān)數(shù)據(jù)在同一核算單元（暨院內(nèi)成本核算需要設定的最小核算部門、科室或醫(yī)療組等單元，下同）進行歸集。在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺上，利用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)與其他工作的連接，做好數(shù)據(jù)系統(tǒng)間的信息交流反饋工作，確保數(shù)據(jù)的真實性與完整性。最后要加強系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設計，讓成本數(shù)據(jù)發(fā)揮最大效益。如成本核算信息系統(tǒng)建設的方案，通常從數(shù)據(jù)交互管理、基礎(chǔ)應用管理、成本核算管理、成本分析決策管理四個層面進行設計。在管理應用方面，應以管理需求的導向下，從實際運營科室、業(yè)務管理部門、財務管理部門等不同層面，提供全方位與多角度的經(jīng)營分析及管理應用。要注意的是，在信息系統(tǒng)建設的實踐中，系統(tǒng)落地建設全程需要全院上下的重視及參與，各科室配合具體流程再造與數(shù)據(jù)收集，確保系統(tǒng)建設工作順利展開，建設初期勢必造成相關(guān)業(yè)務科室加大工作量。所以務必讓業(yè)務科室明白，信息化建設最終是為了優(yōu)化管理流程與促進生產(chǎn)力。成本核算系統(tǒng)收集與產(chǎn)出大量數(shù)據(jù)及分析報表，需確保各流程再造與各報表、數(shù)字能夠在醫(yī)院經(jīng)濟決策和管理中發(fā)揮效用。

（六）優(yōu)化成本分析方法

公立醫(yī)院要將有限資源整合優(yōu)化與高效利用，這就需靈活運用各種現(xiàn)代化的成本管理方法，如傳統(tǒng)成本法與作業(yè)成本法結(jié)合的核算模式，為醫(yī)院的內(nèi)部控制與績效考評制度提供成本信息的參照。同時公立醫(yī)院要建立多維度的成本分析體系，優(yōu)化成本分析方法。公立醫(yī)院應建立滿足不同管理層需求的成本分析體系，如：建立院級成本分析指標，滿足院領(lǐng)導決策分析使用；建立內(nèi)科、外科、醫(yī)技、行政片級成本分析指標，滿足院領(lǐng)導決策和科室對照管理使用；建立科室（核算單元）級成本分析指標，滿足科室自身管理以及績效考核等需要；建立項目、病種級成本分析指標，滿足醫(yī)院與醫(yī)保管理部門商定價格等需求。公立醫(yī)院應根據(jù)需要對各成本指標選用不同的分析方法，如：對次均費用進行趨勢分析，對藥耗控制情況進修結(jié)構(gòu)分析，對固定資產(chǎn)投入情況進行保本點分析等，挖掘成本控制的潛力，拓展成本管理的途徑。公立醫(yī)院應制定完善的成本考核指標體系，考核指標包括收入成本率、藥耗占比、百元醫(yī)療收入（不含藥品）消耗衛(wèi)生材料、固定成本收益率、可控成本占比增幅、存貨周轉(zhuǎn)率、保本點業(yè)務等，可縱向與歷史數(shù)據(jù)比，也可以橫向與同類業(yè)務科室比。讓成本分析結(jié)果應得到充分應用，不斷強化成本管控能力，切實解決看病貴與看病難等社會問題。

（七）加強成本核算結(jié)果導向

醫(yī)院應將成本核算結(jié)果與各有關(guān)科室、院領(lǐng)導、上級部門反饋。首先要多向各成本核算單元反饋該單元成本核算結(jié)果，如總額、各類型支出占比、與往期對比情況等，形成與成本核算單元一起把控數(shù)據(jù)質(zhì)量的機制，聚力提升核算基礎(chǔ)的準確性。其次要向院內(nèi)決策層反饋，主要反饋異常數(shù)據(jù)以及原因分析、改進措施，使其重視成本核算結(jié)果，助推成本核算工作開展。最后要多向行業(yè)主管部門反饋，讓行業(yè)主管部門了解醫(yī)院的真實情況，以更好地規(guī)范成本核算，強化成本核算的數(shù)據(jù)支撐作用，最終將公立醫(yī)院成本核算結(jié)果作為醫(yī)療服務定價以及財政補助等政策制定依據(jù)。

結(jié)語

隨著醫(yī)改的深入推進，公立醫(yī)院的運營壓力不斷增大，加強成本管理成了公立醫(yī)院積極應對時代挑戰(zhàn)的有效途徑。公立醫(yī)院成本管理處于摸索性前進階段，仍需要不斷優(yōu)化成本管理方案、豐富成本管控手段與內(nèi)容體系、控制醫(yī)院運行成本與費用，達到降本增效、緩解群眾看病貴的目的。