影響晚期卵巢癌患者初始腫瘤細胞減滅術結局的因素總結

摘要：目前晚期卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌患者標準治療方案為：初始腫瘤細胞減滅術+術后鉑類為主的化療;若評估病灶難以完整切除，可行新輔助化療聯合間歇性腫瘤細胞減滅術。目前已有許多研究證實，術畢無肉眼殘留癌灶能顯著改善患者預后。因此，術前評估能否達到滿意減瘤有助于患者治療方案的選擇。近幾年，被普遍應用預測減瘤術結局的因素包括血清學的指標，如CA-125，以及影像學的檢查，包括盆腹腔增強CT、PET-CT等。腹腔鏡探查也被納入評估手術結局的手段之一。本文歸納總結了到目前為止影響晚期卵巢癌患者初始腫瘤細胞減滅術結局的因素，并分析了各項評估因素的精確性。

【中圖分類號】 R711.75 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--01

1.研究背景

晚期卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌患者常規的治療方案為初始腫瘤細胞減滅術加上術后以鉑類為基礎的化療。而初始腫瘤細胞減滅術的結局與患者的生存密切相關[1; 2]。目前已有大量關于預測減瘤術結局的研究，包括臨床血清學指標、影像學參數及腹腔鏡評分對手術結局的評估，本文主要歸納總結了各種評估方式中影響晚期卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌患者初始腫瘤細胞減滅術結局的因素以及評估了各項因素的精確性。

2. 預測因素

2.1臨床資料

2.2.1血清學指標

一項多中心、前瞻性的研究[3]表明CA-125≥500 U/Ml（CA-125≥600U/mL）是減瘤術不能到達R1（R0）的危險因素。一項納入57名患者的回顧性研究[4]提出HE4≥262 pmol/L為預測PDS能否達到R0的最佳界值。敏感度 86.1% ，特異度89.5% ，陽性預測值93.9% ，陰性預測值77%，AUC為0.860。

2.1.2其他

患者年齡≥60歲與R0、R1密切相關。ASA3–4級較ASA1-2級的患者更難達到R1（OR3.23），R0（OR1.6）。Ferrandina[5]提出 ECOG-PS 評分達到2分的患者更難達到R1。Chong[6]結果類似 （OR 4.091）。

總結

CA125水平已經被公認為評估盆腹腔腫瘤負荷的最常用的指標之一，但也有一些研究表明如果已有上腹部廣泛轉移，CA125不一定與減瘤術結局相關。少部分研究指出HE4優于CA125的預測效能。年齡、ASA分級、ECOG-PS 評分都能反映患者一般狀況，與患者的手術耐受能力密切相關。臨床指標是醫生獲得的第一手資料，但缺乏對腫瘤部位以及腫瘤侵犯深度的直觀表現。

2.2影像學資料：

2.2.1CT

Suidan[3]提出CT上彌漫性小腸粘連、小腸腸系膜病變、腸系膜上動脈根部病灶、脾周病變、小網膜囊病灶、腎門水平以上的腹膜后淋巴結受累有預測作用。聯合臨床指標，評分≥9分的患者不滿意減瘤率可達74%。Ferrandina[5]提出膈肌病灶、肝臟病灶、網膜延伸、腹膜病灶是危險因素。Suidan[7]后續研究證明了肝脾病灶及腹水量也與R0相關。

2.2.2 MRI

Jose R[8]研究了在MRI上的預測因素。除上述CT指標之外，增添了腹膜種植病灶≥2 cm、臟腹膜表面的粟粒樣種植這兩項。以≥6分為界值，靈敏度75 %，特異度96.2 %，AUC為0.938。

2.2.3 PET-CT

Chong[6]提示術前PET-CT小腸系膜或大網膜、肝膈病灶、脾胃或小網膜囊病灶的SUV偏高可以預測能否達R1。以10分為界分為高危組與低危組，高危組的DFS及OS明顯差于低危組。Risum[9]等人發現大腸系膜轉移與R0有關。Alessi[10]也提及了十二指腸侵犯，肝門浸潤，腸系膜根部回縮可能與R0有關。

總結

幾乎以上所有研究均提及了腸道或腸系膜侵犯是影響手術結局的重要因素。腸道離盆腔原發病灶距離較近，容易發生轉移，術者很難做到在不損傷腸道的情況下完整切除腸道的病灶。另外肝、脾、膈肌等上腹部臟器的病灶位置較高，手術難度較大，但隨著多學科聯合的發展，這些部位的減瘤率得到提高。大量腹水在手術過程中是很容易引流的，本身不會增加手術難度，但它通常提示盆腹腔多處病灶轉移，而影響滿意減瘤率。

目前用于評估減瘤術結局的CT模型，樣本量大，外部驗證結果準確度較好，模型穩定。但各項研究CT參數復雜多樣，無統一標準。MRI因其對軟組織良好的顯影，能夠較為準確的判斷腹膜受累，但因偽影的存在影響對腸道情況的判斷，限制了預測能力。PET-CT在臨床上主要運用于復發的卵巢癌患者， PET-CT對可能對累及膈下和小腸漿膜面腫瘤檢測準確性更高，較少用于初診的卵巢癌患者，故缺少PET-CT因素對PDS結局影響這方面的研究。

2.3手術資料

腹腔鏡

2006年，Fagotti[11]等人第一次提出基于腹腔鏡參數的滿意減瘤術預測評分。包含的指標有腸管、腸系膜病灶、肝膈胃病灶、廣泛播散的浸潤性癌灶或大部分融合性合性結節、網膜病灶。當界值設定為8分時，其陰性預測值可以達到100%。隨后同一批研究者又在另外4個中心開展了前瞻性的研究，在各個中心預測患者不能達到R1的準確度能夠達到80%。Angioli[12]認為判斷不能達到R0的主要原因為廣泛內臟腹膜轉移（50%），上腹部大量受累（23%），廣泛小腸侵犯（17%），肝轉移（3%），腫瘤組織大量出血（7%）。

總結

腹腔鏡下發現腸道或腸系膜侵犯，肝臟膈肌等上腹部臟器浸潤受累更容易導致不滿意減瘤術。腹腔鏡判斷受累部位的準確度較術前影像學檢查明顯提高，且不受每個中心影像學設備及讀片能力影響，許多中心的外部驗證已證實腹腔鏡評分模型結構簡潔，可重復性好。目前已有多種基于術中所見建立的評分模型用于評估腫瘤負荷，如描述手術復雜程度的Aletti評分，及評估腹膜盆腔擴散程度的Eisenkop 、PCI評分等[13]。腹腔鏡除了可以通過以上評分系統了解不滿意減瘤術的因素，評估滿意減瘤的概率，還可以獲得病理標本，確診卵巢癌，指導化療方案。

3.結論

對于晚期卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌患者，影響其初始腫瘤細胞減滅術結局的因素主要包括CA-125、HE4、年齡、ASA分級、ECOG-PS 評分、腸道或腸系膜侵犯、肝脾膈肌浸潤。腹腔鏡作為有創的評估手段，預測不滿意減瘤術的準確度好，可達80%。

參考文獻：

1鄧黎， 梁志清 （2019） 卵巢癌手術治療新進展. 中國計劃生育和婦產科 11：12-15

2潘璐璐， 陳昌賢， 李力 （2021） 晚期上皮性卵巢癌初始治療相關預測手段研究進展. 中國腫瘤臨床 48：1129-1132

3 Suidan RS， Ramirez PT， Sarasohn DM et al （2014） A multicenter prospective trial evaluating the ability of preoperative computed tomography scan and serum CA-125 to predict suboptimal cytoreduction at primary debulking surgery for advanced ovarian， fallopian tube， and peritoneal cancer. Gynecol Oncol 134：455-461

4 Angioli R， Plotti F， Capriglione S et al （2013） Can the preoperative HE4 level predict optimal cytoreduction in patients with advanced ovarian carcinoma？ Gynecologic Oncology 128：579-583

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6 Chong GO， Jeong SY， Lee YH et al （2019） The ability of whole-body SUVmax in F-18 FDG PET/CT to predict suboptimal cytoreduction during primary debulking surgery for advanced ovarian cancer. J Ovarian Res 12：12

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9 Risum S， Hogdall C， Loft A et al （2008） Prediction of suboptimal primary cytoreduction in primary ovarian cancer with combined positron emission tomography/computed tomography--a prospective study. Gynecol Oncol 108：265-270

10 Alessi A， Martinelli F， Padovano B et al （2016） FDG-PET/CT to predict optimal primary cytoreductive surgery in patients with advanced ovarian cancer： preliminary results. Tumori 102：103-107

11 Fagotti A， Fanfani F， Ludovisi M et al （2005） Role of laparoscopy to assess the chance of optimal cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer： a pilot study. Gynecol Oncol 96：729-735

12 Angioli R， Palaia I， Zullo MA et al （2006） Diagnostic open laparoscopy in the management of advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 100：455-461

13 張月如 （2018） 評分系統在評價卵巢癌瘤體減滅術滿意度和預后中的價值. 國際婦產科學雜志

作者簡介：張曉梅 1996.01 女 漢族 籍貫：四川內江 職稱：住院醫師 學位：碩士 研究方向：卵巢癌

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