許輝 劉磊 靳昕欣 劉遠航 胡永權 張亞宏

研究表明微創骨劈開技術應用于窄牙槽嵴種植臨床療效顯著[1,2]，其在種植成功率和患者滿意度方面與常規骨劈開技術的比較研究筆者還未見報道。微創技術是指應用創傷小的口腔醫療方法與技術完成治療的新興手術方法，以創傷小為特點[3]。缺牙患者中以老年人多見，常合并一些基礎性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，因此對種植牙手術，心存顧慮和擔憂，甚至放棄種植牙治療。牙槽嵴頂骨寬度不足的患者，常規需要實施骨劈開技術，才能植入理想直徑的種植體，應用微創技術創傷小，操作簡單，手術時間短，可以顯著降低患者的恐懼心理。本研究對比微創骨劈開和傳統骨劈開同期種植體植入技術，應用于牙槽嵴頂2 mm范圍內，骨寬度3.0～4.5 mm的老年人患者，為微創骨劈開技術的臨床應用和推廣提供科學的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 140例患者均為2017年3月至2018年8月就診于石家莊市第二醫院口腔科的老年(>60歲)種植牙患者，均為單顆上前牙缺失，隨機分成試驗組和對照組，每組70例。試驗組：男36例，年齡62～78歲，平均年齡(65.2±3.5)歲；女34例，年齡63～79歲，平均年齡(69.3±2.8)歲。對照組：男33例，年齡61～80歲，平均年齡(67.2±1.9)歲；女37例，年齡62～80歲，平均年齡(68.2±2.5)歲。患者均植入3510植體。

1.2 材料 種植體及配套工具(B&B Inc，意大利)，超聲骨刀(EMS Inc，瑞士)，骨擠壓器(KOHLER Inc，德國)，骨組織再生材料：Bio-oss 骨粉(Geistli-ch Inc，瑞士)，引導骨組織再生膜：Bio-ide骨膜(Geistli-ch Inc，瑞士)。

1.3 納入標準 (1)種植牙常規手術適應證；(2)術前CBCT測量牙槽嵴頂2 mm范圍內骨寬度3.0～4.5 mm；(3)基骨明顯寬于牙槽嵴頂；(4)牙槽嵴可用骨高度>10 mm；(5)上前牙缺失>3個月；(6)種植區為非Ⅰ類骨；(7)患者心電圖、血壓及生化指標基本正常或口服相關藥物后基本正常。

1.4 手術方法 術前拍攝CBCT測量種植區牙槽嵴可用骨量并核實符合本研究條件，應用0.12%氯己定溶液含漱3 min，0.5%碘伏口周皮膚及黏膜常規消毒鋪巾，阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉。

1.4.1 試驗組：設計“H”型切口，牙槽嵴頂斜行45°切開黏膜全層，翻開粘骨膜瓣，僅暴露牙槽嵴頂，超聲骨刀沿牙槽嵴頂偏腭側橫行切到松質骨內5 mm，但不與鄰牙牙周膜相通，按種植體理想植入方向逐級敲擊骨擠壓器進入牙槽嵴并達到理想長度然后旋轉擴張使唇側骨板向唇側移位，最后一級骨擠壓器直徑小于種植體約0.5 mm，然后使用種植體配套擴孔鉆逐級制備種植窩，植入種植體，擰入覆蓋螺絲，拉攏縫合。

1.4.2 對照組：唇側設計“梯形”切口，切開粘骨膜全層，翻開粘骨膜瓣，使用超聲骨刀沿牙槽嵴頂偏腭側橫行及唇側近遠中縱向切開骨皮質，骨擠壓器撬動唇側骨板移位，并逐級備洞、植入種植體，擰覆蓋螺絲，植入骨替代材料，表面覆蓋引導骨組織再生膜，松弛唇側軟組織瓣，無張力下嚴密縫合傷口。

1.5 觀察指標 (1)患者在不同時期綜合手術創傷、美觀、功能等因素表達滿意程度：應用視覺類比量表(VAS)進行量化評價，以10 cm的直線表示滿意度，直線的“0”表示“非常不滿意”,“6 cm”表示“基本滿意”,“10 cm”表示“非常滿意”。患者根據滿意程度不同，在直線的相應尺度做記錄，再轉為評分0～10分。(2)記錄患者手術從切開黏膜到縫合結束所用時間。(3)數字評分法(NRS)記錄患者術后疼痛程度，NRS由 0～10 間隔相同的整數組成，0 代表“無痛”，10 代表“最強烈的疼痛”，由患者選擇1個數字代表其疼痛強度；記錄患者術后腫脹時間。(4)修復完成當日、6個月、1 年、2 年測量齦緣至切緣的距離，計算牙齦退縮量，觀察牙齦豐滿度及穩定性。

1.6 X線測量 術后當日及修復完成當日、6個月、1年、2年拍攝CBCT，測量植體頸部唇側骨板厚度及牙槽嵴骨寬度增加量。測量方法：(1)種植體唇側骨寬度：測量種植體平臺處從種植體表面到唇側骨的最外緣間的水平距離；(2)牙槽嵴骨寬度增加量：測量種植體平臺骨寬度，計算其與術前相應位置牙槽嵴骨寬度差值即為牙槽嵴骨寬度增加量。

1.7 種植成功判斷標準 (1)種植體無松動；(2)影像學檢查種植體周圍無明顯透射影；(3)術后3個月ISQ值>60；(4)患者無不可緩解的癥狀或體征：疼痛、感染、神經疾患、感覺異常等；(5)牙齦軟組織退縮<0.2 mm。

2 結果

2.1 2組患者手術時間、疼痛時間、疼痛強度及腫脹時間比較 試驗組手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后疼痛反應時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后疼痛反應強度明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組腫脹時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術時間、疼痛時間、疼痛強度及腫脹時間比較

2.2 2組術后不同時期種植體唇側骨板厚度和種植區唇腭側骨寬度增加量比較 2組術后不同時期種植體唇側骨板厚度術后當日、修復當日、修復后6個月試驗組低于對照組(P<0.05)，但是修復后1年和2年差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后不同時期種植區唇腭側骨寬度增加量術后當日、修復當日、修復后6個月、修復后1年試驗組低于對照組(P<0.05)，而修復后2年差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組術后不同時期種植體唇側骨板厚度比較

表3 2組術后不同時期種植區唇腭側骨寬度增加量比較

2.3 2組不同時期患者滿意度比較 術后當日、修復后6個月、12個月試驗組術后滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。術后24個月試驗組和對照組滿意度差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不同時期患者滿意度比較 n=70,分,

2.4 2組患者種植體成功率比較 試驗組和對照組2年種植體成功率分別為98.57%和95.71%，試驗組成功率略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者種植成功率比較 n=70，例

3 討論

老年人身體免疫力、愈合能力相對較差可能合并一些全身基礎性疾病，對于種植牙手術來說，手術的創傷性、安全性，術后反應程度，治療費用等因素尤為重要[4]。但是有研究發現老年人種植成功率也是非常的高[5]，因此醫生在種植手術時應關注老年人種植治療的影響因素，以及做好預防并減小可能的風險和并發癥的措施等[6]。目前微創種植牙只單純的被狹義的理解為不翻瓣種植，廣義上理解微創種植牙技術是指以盡可能少或小損傷的手術方法與技術完成種植牙治療[3,7]。本研究以微創骨劈開的方法完成老年人上前牙骨寬度3～4 mm牙槽嵴的種植，并同常規骨劈開的方法在種植牙成功率和患者對術后反應、美觀、滿意度做對比研究，2組患者都能達到較高的成功率，而且短期臨床療效顯著，達到患者和醫生的滿意，微創技術能達到與經典傳統技術相同的臨床治療目標。

上頜前牙唇側骨板菲薄，因各種病變或外傷失去了天然牙或牙根，造成唇側骨板失去了牙周膜的血供，及天然牙根的支撐作用，最終導致唇頰側骨板的吸收,研究發現牙拔除后牙槽骨頸部、根中部、根尖部均有不同程度吸收[8,9]，形成狹窄牙槽嵴，使常規種植牙手術受到極大的限制。解決此類問題的常用方法是骨劈開技術[10,11]，但是傳統骨劈開技術手術難度大，出血多，創傷大，唇頰側骨板移動過程中易發生離斷性骨折和吸收等一些弊端[12,13]，對于老年人來說更是難以接受。許輝等[1]采用微創骨劈開技術解決窄牙槽嵴種植問題，發現在很大程度上避免以上弊端的同時，減少了引導骨再生材料的費用，而且臨床療效顯著。

本研究患者VAS量化滿意度調查[14]中，術后2周、術后6個月和12個月試驗組滿意度明顯高于對照組，根本原因可能是因為手術時間斷，創傷小，術后反應輕，治療費用底等因素。試驗組手術時間明顯低于對照組，降低了患者承受恐懼的時間和程度；因試驗組翻開粘骨膜瓣范圍小，沒有附加引導骨組織再生術和牙齦軟組織減張技術，所以術后疼痛時間試驗組明顯低于對照組，縮短了患者疼痛時間，相對增加患者術后舒適度和滿意程度；數字評分法術后疼痛強度[15]及術后腫脹時間試驗組明顯低于對照組，給患者帶來的痛苦小，恢復快；另外手術創傷小，組織液滲出少，出血少，軟組織腫脹輕，炎性因子釋放少，神經末梢受到的物理壓力刺激和化學刺激輕，因此疼痛時間和疼痛程度試驗組明顯低于對照組。另外，通過2組不同時期CBCT顯示，可能由于上述血供及創傷等因素試驗組唇頰側骨板及種植區牙槽嵴骨寬度增加量相對穩定，而對照組雖然術后至修復后6個月時間內，植體唇頰側骨板及牙槽嵴骨寬度明顯增加，但是可能由于破壞了唇頰側骨板連續性、黏膜及骨內血供，造成骨板的吸收，而且骨移植材料受到軟組織瓣以及唇頰肌肉的擠壓移位、塌陷等，使得修復后2年種植體唇側骨板厚度及種植區骨寬度較術后明顯降低，從而2組無統計學差異。綜上，試驗組患者手術時間短，術后反應輕，痛苦小，恢復快；手術對患者心理上的影響可能從手術開始到修復后12個月時間內，一直持續，因此試驗組滿意度明顯高于對照組。修復后24個月2組滿意度無明顯統計學差異，可能是隨著時間的延續，患者對手術中和術后所承受的痛苦及治療費用逐漸忽略，關注點由創傷轉移到實際使用效果和美觀效果的原因。

有研究發現微創骨劈開技術和常規骨劈開技術得到一致的臨床效果[1]。也有研究發現常規骨劈開技術可以植入大量骨移植材料，因而能獲得更好的美學效果[16]，這與本研究結果一致，因對照組附加了引導骨組織再生技術，使得種植區的輪廓美學更佳。但是，微創骨劈開技術充分利用牙槽嵴的解剖學特征和生理粘彈性[17]，牙槽嵴水平劈開長度大于植體直徑的設計等因素，為種植體唇側骨板向唇側移動時的應力中斷作用提供了基礎，而且唇側骨板有粘骨膜的保護，可明顯降低骨板斷裂的風險又保證了骨板良好的血供，一定程度上增加了唇頰側骨板的豐滿度或輪廓美學的同時，減少骨劈開所造成的骨吸收，減少創傷和費用并且保證了最終的美學療效。

此外，2組都發生了個別失敗病例，均與術后并發癥有關，可能是由于傷口裂開，種植體及骨組織暴露的原因，造成感染、骨吸收、骨結合欠佳等情況，亦有可能唇頰側骨板斷裂或骨組織受過度擠壓壞死造成。

綜上所述，微創骨劈開技術對牙槽嵴骨寬度為 3.0～4.5 mm的老年人來說，手術創傷小，安全性高，治療費用底，能達到一定的美學療效，更加適合老年人患者，應做為臨床首選技術。