輕型缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析

李麗 張志濤 王冬欣 陳娟 侯永革

腦血管病是導(dǎo)致中國人口死亡的主要疾病之一， 2017年中國居民腦血管病死亡率為 147.04/10 萬，為死因順位的第三位[1]，急性缺血性腦卒中死亡人數(shù)約占全球腦血管病死亡的 1/3[2]。在1990至2019的30年間，卒中的疾病負(fù)擔(dān)從1990年的第五位上升至2019年的第三位[3]，而我國現(xiàn)有腦卒中患者1 300萬[2]。在不同卒中亞型中，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)占64.9%[3]。輕型急性缺血性腦卒中是一種癥狀較輕的腦梗死，具有急性缺血性腦卒中的表現(xiàn)，但癥狀較輕微，一般認(rèn)為不會(huì)引起明顯的偏癱、失語等致殘的腦血管事件，臨床醫(yī)師亦多認(rèn)為經(jīng)過常規(guī)治療，輕型缺血性卒中的預(yù)后一般較好，同時(shí)考慮到溶栓治療出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以即使患者在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)入院,也往往不予溶栓治療。因此造成二級預(yù)防治療的延遲，而且也具有較高的復(fù)發(fā)率。有研究顯示，輕型腦卒中老年患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、精神心理疾病、日常生活能力下降的情況，并且其遠(yuǎn)期預(yù)后不良[4]。另有研究顯示，急性缺血性卒中90 d內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為2%～7%(平均5%)，然而，輕型卒中90 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%～19%(平均15%)[5]。因此，正確識(shí)別此類卒中人群的危險(xiǎn)因素、早期干預(yù)，具有重要意義。本研究分析常見腦梗死的危險(xiǎn)因素與輕型缺血性腦卒中的關(guān)系及致殘程度，以期對降低該病的致殘率、發(fā)病率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年10月至2020年10月在石家莊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的輕型急性缺血性腦卒中患者96例，依據(jù)NIHSS評分，分為A組(NIHSS評分=0)18例，男10例，女8例;平均年齡(63.28±10.87)歲；平均病程(8.13±1.32)d。B組(1分≤NIHSS評分≤3分)78例，男54例，女24例;平均年齡(64.62±15.30)歲；平均病程(8.56±1.43)d。2組患者性別比、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病年齡≥18周歲；②急性缺血性腦卒中發(fā)病<72 h；③經(jīng)顱腦核磁證實(shí)為新發(fā)腦梗死；④入院3 h內(nèi)配合行急性期卒中量表 (national institute of health stroke scale,NIHSS) 檢查,且 NIHSS評分≤3分；⑤入院時(shí)mRS評分≤1分；⑥能提供詳細(xì)的既往病史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙或有精神疾病的患者；②短暫性腦缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、MRS≥2分患者；③患有腫瘤、免疫性疾病、傳染性疾病、心、肝、腎等惡性器質(zhì)性病變的患者；④有嚴(yán)重意識(shí)障礙、視聽損害嚴(yán)重，無法提供病史的患者；⑤不同意參與本研究的患者。

1.3 觀察指標(biāo) 患者年齡、性別、腦血管病相關(guān)的危險(xiǎn)因素(包括吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、冠心病病史、腦梗死病史、高同型半胱氨酸血癥及高尿酸血癥等)。入院72 h內(nèi)抽血化驗(yàn)空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸)。血壓測量方法：采取非同日3次測量血壓的平均值，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，即診斷為高血壓。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：2次空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)2次餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L，并有多飲、多食、多尿和體重減輕現(xiàn)象；或臨床已確診糖尿病。(2)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg，或臨床已確診的高血壓。(3)高脂血癥:總膽固醇≥6.0 mmol/L和(或)三酰甘油≥1.8 mmol/L和(或)低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L；(4)高同型半胱氨酸血癥:血漿同型半胱氨酸>15 μmol/L；(5)高尿酸血癥：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。

2 結(jié)果

2.1 2組腦卒中常見危險(xiǎn)因素 在輕型急性缺血性腦卒中患者中，A組常見危險(xiǎn)因素發(fā)生率由高到低依次為高血壓病史(72.7%)、高同型半胱氨酸血癥(55.6%)、吸煙史(50.0%)、糖尿病病史(33.3%)、高血脂病史(27.8%)、冠心病病史(27.8%)、高尿酸血癥(27.8%)、腦梗死病史(16.7%)；B組中常見危險(xiǎn)因素發(fā)生率由高到低依次為高血壓病史(80.7%)、高同型半胱氨酸血癥(41.0%)、吸煙史(39.7%)、腦梗死病史(38.5%)、糖尿病病史(33.3%)、冠心病病史(24.4%)、高血脂病史(17.9%)、高尿酸血癥(9.0%)。輕型急性缺血性腦卒中的患者常見危險(xiǎn)因素在A組和B組中發(fā)生率最高的前三位都是高血壓病史、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史。見表1。

表1 2組腦卒中常見危險(xiǎn)因素 例(%)

2.2 2組腦卒中常見危險(xiǎn)因素分析 在輕型急性缺血性腦卒中患者中，A組和B組中對吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、腦梗死病史、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥行Logistic 回歸分析，2組間各項(xiàng)指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中常見危險(xiǎn)因素分析

2.3 2組常見危險(xiǎn)因素比較 進(jìn)一步對常見危險(xiǎn)因素的數(shù)值：收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸行t檢驗(yàn)。2組間比較，糖化血紅蛋白及收縮壓數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.106,P=0.044；t=-3.122,P=0.002)。見表3。

表3 2組常見危險(xiǎn)因素?cái)?shù)值比較

2.4 2組糖化血紅蛋白、收縮壓行Logistic回歸分析 進(jìn)一步對糖化血紅蛋白、收縮壓數(shù)值的相關(guān)性分析，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012；P=0.043)。見表4。

表4 2組對糖化血紅蛋白、收縮壓數(shù)值行Logistic 回歸分析

3 討論

輕型缺血性腦卒具有急性缺血性卒中發(fā)病特點(diǎn)、癥狀輕微、非致殘的、但高復(fù)發(fā)率的腦血管事件，在缺血性腦血管疾病中約占1/3，且3個(gè)月復(fù)發(fā)率高達(dá)19%。陳曉瑜等[6]對廣東地區(qū)輕型卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，青、中年患者(<65 歲)所占輕型卒中患者比例為 52.14%，有輕型卒中發(fā)病呈年輕化趨勢。約14.1%的輕型缺血性卒中患者可發(fā)生病情惡化[7]。有研究顯示，約20%急性輕型缺血性腦卒中患者發(fā)生卒中后抑郁，卒中后抑郁增加血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。近年來研究腦梗死的危險(xiǎn)指標(biāo)越來越多，缺血性卒中可能有200余種危險(xiǎn)因素，高血壓、高脂血癥及糖尿病與輕型卒中的發(fā)生密切相關(guān)，是輕型卒中最主要的危險(xiǎn)因素，年齡、男性、高血壓和糖尿病是早期神經(jīng)功能惡化，輕型缺血性卒中患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素[9]。缺血性心臟病及既往卒中病史是輕型卒中患者遠(yuǎn)期(>5年)發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡、男性、急性病灶及糖尿病史是輕型卒中患者遠(yuǎn)期發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。近年發(fā)現(xiàn)的新型危險(xiǎn)因素包括：高同型半胱氨酸血癥，葉酸、高尿酸血癥等[11]。故而，本研究除關(guān)注常見的腦卒中危險(xiǎn)因素，同時(shí)還關(guān)注了高血壓、高血脂、糖尿病、尿酸水平、同型半胱氨酸水平等水平，進(jìn)一步了解輕型缺血性卒中致殘程度與危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸煙、高血壓病、糖尿病、高血脂、冠心病、腦梗死病史、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥是輕型缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，且與致殘程度無相關(guān)性；進(jìn)一步分析收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸的數(shù)值，發(fā)現(xiàn)收縮壓數(shù)值和糖化血紅蛋白數(shù)值的差異與輕型缺血性腦卒中的致殘程度存在顯著差異。

缺血性腦小血管病，早期積極干預(yù)可獲得良好預(yù)后，但若疾病發(fā)展至終末階段則存在治療難度，患者往往預(yù)后不良[12]。Gyanwali 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，小動(dòng)脈粥樣硬化程度逐漸加重，長期的高血壓可減弱腦內(nèi)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致小動(dòng)脈硬化變性，并引起血管壁增 厚、微小動(dòng)脈透明變性、血管脆性增加等一系列病理改變，使小血管分布區(qū)域的腦組織缺血性改變，從而發(fā)生缺血性腦小血管病。有研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)基線收縮壓>142 mm Hg、基線NIHSS較高是輕型缺血性卒中神經(jīng)功能缺損進(jìn)展惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，收縮壓升高(血壓每升高1 mm Hg,OR值增加1.01)也預(yù)示病情進(jìn)展惡化的發(fā)生[14]。在輕型缺血性卒中患者中，不同致殘程度組在高血壓的患病率方面無差異，但是，B組收縮壓數(shù)值更高一些，2組間差異提示B組的血壓控制較A組理想程度差，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化及小血管狹窄程度的加重，故而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，并且病情更容易惡化。

糖尿病患者隨著病情的逐漸延長，機(jī)體長期處于高血糖的狀態(tài)下，增加了腦卒中的發(fā)病率。中國慢性病前瞻性研究(China kadoorie biobank,CKB)項(xiàng)目的 488 760 例基線時(shí)30～79歲無心血管病的調(diào)查對象中，隨訪7年發(fā)現(xiàn)，自報(bào)糖尿病者缺血性腦卒中(HR=1.68，95%CI=1.60～1.77)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，檢出糖尿病者，缺血性腦卒中(OR=1.48，95%CI=1.40～1.57)的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[15]。一項(xiàng)納入53個(gè)前瞻性隊(duì)列研究，共1 611 339 例糖尿病前期患者的薈萃分析顯示，糖尿病前期(包括空腹血糖受損或糖耐量受損)顯著增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA) 標(biāo)準(zhǔn)的空腹血糖受損(5.6～6.9 mmol/L)、 WHO 標(biāo)準(zhǔn)的空腹血糖受損(6.1～6.9 mmol/L)、糖耐量受損(7.8～11.0 mmol/L)者相應(yīng)的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) RR 值分別為1.06、1.17和1.20[16]。糖尿病作為腦卒中的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是沒有此疾病的患者的2～3倍。缺血性卒中患者的預(yù)后與血糖水平密切相關(guān)。NIHSS評分、糖尿病史也是影響輕型腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。同時(shí)糖尿病患者往往并發(fā)多種病變，從而導(dǎo)致腦卒中預(yù)后不良，尤其是血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者病變更明顯。糖化血紅蛋白增高為急性輕型缺血性卒中患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)[17]。在腦血管病的二級預(yù)防中指出，對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和(或)藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中事件，推薦糖化血紅蛋白治療目標(biāo)為<7%。本研究中，輕型缺血性卒中患者，2組在糖尿病的患病率方面無差異。糖化血紅蛋白是反映血糖控制水平的一個(gè)常用指標(biāo)。在A組，糖化血紅蛋白(5.90±0.62)%，在B組，糖化血紅蛋白為(7.90±2.30)%，提示致殘程度與糖化血紅蛋白控制差相關(guān)。

同型半胱氨酸與多種老年疾病有相關(guān)性，尤其是腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，血液中持續(xù)增高的同型半胱氨酸有助于促進(jìn)血栓形成,誘導(dǎo)血管壁的炎癥而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，參與了腦梗死的形成與發(fā)展全過程。有研究分析，血清總同型半胱氨酸水平變化與首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，血清總同型半胱氨酸水平下降20%可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 7%(HR=0.93， 95%CI為0.90～0.97)[18]。近年不同學(xué)者對于高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)有不同看法。部分學(xué)者將Hcy ≥10 μmol/L 作為高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將干預(yù)的“窗口”提前，也有學(xué)者認(rèn)為，將其診斷切點(diǎn)從15 μmol/L 降至 10 μmol/L，缺乏相關(guān)的理由和證據(jù)[19]。本研究以傳統(tǒng)的HCY> 15 μmol/L作為高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在輕型缺血性腦卒中不同致殘程度比較中發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高同型半胱氨酸血癥只是腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與輕型缺血性腦卒中的致殘程度無明確相關(guān)性。

有研究發(fā)現(xiàn)，輕型缺血性卒中與致殘性缺血性卒中的常見危險(xiǎn)因素?zé)o顯著差異[20]。本研究依據(jù)NIHSS評分，將輕型缺血性腦卒中分為不同程度致殘組，發(fā)現(xiàn)2組在既往腦卒中病史、高脂血癥(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)，高尿酸血癥比較無明顯差異。這些危險(xiǎn)因素雖引起輕型腦卒中事件的發(fā)生，但是對卒中事件的NIHSS評分關(guān)系不明顯。

輕型缺血性卒中僅體現(xiàn)其發(fā)病當(dāng)時(shí)癥狀輕微,但疾病風(fēng)險(xiǎn)不輕,有可能為不穩(wěn)定型,進(jìn)展及復(fù)發(fā)率高。本研究選取可干預(yù)的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、高血脂、尿酸、高同型半胱氨酸血癥雖都是腦梗死發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素，但是對輕型癥狀性腦梗死來說，控制血壓、血糖達(dá)標(biāo)或許獲益更大。血壓、血糖控制不達(dá)標(biāo)的輕型缺血性卒中患者應(yīng)引起更多的關(guān)注。