骨質疏松性椎體骨折行椎體強化術后再發骨折風險分析

陳彬勇，鄭潮順

（揭陽市人民醫院骨外科,廣東揭陽 522095）

隨著我國人口老齡化現象的日趨嚴重，骨質疏松癥發病率逐年上升，而因骨質疏松癥引起的骨質疏松性骨折發病率亦逐年增加[1]。在骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）的發病患者中約有60%的患者表現為骨質疏松癥[2]。OVCF起病較為隱匿，嚴重影響患者的日常生活。現階段隨著骨科微創技術的飛速發展，經皮穿刺椎體成形術/經皮穿刺椎體后凸成形術(PVP/PKP)因其創傷小、術后恢復快、止痛效果顯著等優點，目前已成為治療OVCF的首要治療手段[3]。但隨著該治療技術的臨床應用，患者可能會出現術后椎體再骨折的風險，進而增加了患者疼痛，降低了手術療效。目前臨床眾多研究報道了OVCF患者PVP/PKP術后再發骨折的風險因素，但因統計項目及隨訪時間等存在差異，致使患者術后再發骨折的風險因素尚無定論[4-5]。本研究對揭陽市人民醫院于2019年11月至2020年11月期間行PVP/PKP的OVCF患者再發骨折風險進行分析，為預防患者術后再次發生骨折提供參考依據。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年11月至2020年11月揭陽市人民醫院診治的100例OVCF行椎體強化術患者納入研究進行回顧性分析，OVCF行椎體強化術患者中男17例，女83例；年齡60～81歲，平均年齡（75.44±2.07）歲；共含有115個椎體，其中71例為胸腰段( T10-L2)骨折椎體節段；平均每個責任椎骨水泥注入量為 (3.96±0.98) mL；33例發生骨水泥滲漏，21例為椎間盤滲漏。根據術后1年隨訪患者是否再發骨折的情況，分為再骨折組32例（32.0%）及無再骨折組68例（68.0%）。該研究已通過揭陽市人民醫院醫學倫理委員會批準。

OVCF術后再骨折標準[6]：PKP/PVP術后再次出現腰部活動性痛，骨折椎體位于術后椎體相鄰2個椎體以內；MR檢查見骨折水腫信號：T1低信號，T2高信號，T2 fs高信號；術后接受正規的抗骨質疏松藥物唑來膦酸治療。納入標準：①無明顯脊髓和神經受損現象，無雙下肢功能障礙患者；②有骨質疏松；③首次發生胸、腰椎壓縮性骨折。排除標準：①因外界暴力如高空墜落、交通事故等所引起的胸、腰椎壓縮性骨折；②脊柱轉移性腫瘤、脊柱結核等疾病所造成的椎體骨折；③繼發性骨質疏松所造成的脊柱骨折；④陳舊性壓縮性骨折；⑤臨床及隨訪資料不完整。

1.2 手術方法 經皮椎體成形術（PVP）：取俯臥位，使腹部保持懸空，采用利多卡因（1%）（湖北省順濟康醫藥有限責任公司，國藥準字H31021072，5mL∶0.1 g）局部麻醉。在C型臂X線機監視下，術前將傷椎雙側椎弓根進行投影定位，然后使用長針頭穿刺至關節突處。首先將穿刺針在椎體雙側椎弓根處穿刺達椎體，透視下穿刺時正位達椎弓根內側至椎體中線之間，側位達椎體中前1 /3交接點位置，拔除針芯，將空心鉆沿工作套管緩慢鉆入椎體，調配含鋇聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，注入椎體，當骨水泥在拉絲期開始進行推注，術者按照骨水泥在椎體內不同的擴散速度，對推注速度加以調整，保證手術的安全性。按照骨水泥不同的擴散范圍，調整推注壓力，保證骨水泥分布均勻。當骨水泥至椎體外(椎旁或椎間盤靜脈)或椎體后方時，注射停止，等骨水泥凝固后將工作套管拔除，然后將穿刺口黏貼閉合，手術完畢。

椎體后凸成形術（PKP）：取俯臥位，保持腹部懸空。采用利多卡因（1%）局部麻醉。穿刺工作及位置與PVP保持一致，待穿刺到達位置后將針芯拔除，將空心鉆沿工作套管緩慢鉆入椎體，將無破損的球囊放進工作套管內并定位標志突出套管末端，將造影劑緩慢勻速注入球囊內，在300 Psi（1 Psvi=6.895 kPa）壓力范圍內使球囊擴張，同時使球囊壓縮周圍的骨質，致使椎體內形成一個空腔填充骨水泥，待球囊擴張程度、椎體復位高度達到滿意后，將球囊撤出。調配含鋇PMMA 骨水泥，注入椎體，然后推注處于拉絲期的骨水泥，推注速度、壓力以及注意事項同PVP，待注射停止后，等骨水泥凝固后將工作套管拔除，然后將穿刺口黏貼閉合，手術完畢。

術后處理：患者在手術后1～2 d進行下床功能鍛煉，同時給予患者唑來膦酸（正大天晴藥業集團股份有限公司；國藥準字H20041346，規格：5 mL：4 mg）抗骨質疏松治療。分別于術后第1天、術后1年對患者進行X線片復查。

1.3 觀察指標 骨質疏松性椎體骨折行椎體強化術后再發骨折風險因素單因素分析，包括性別、年齡、體質量指數、有無糖尿病史、有無高血壓史、有無骨折病史、骨折椎體節段、骨水泥注入量、手術方式、有無骨水泥滲漏、骨水泥彌散性、骨水泥與終板有無接觸、有無規律抗骨質疏松治療。骨質疏松性椎體骨折行椎體強化術后再發骨折風險多因素Logistic回歸分析。

1.4 統計學分析 研究中的數據均采用SPSS26.0軟件進行處理，計量數據資料以（±s）表示，經t檢驗計算；計數數據資料以[例（%）]表示，經χ2檢驗；再發骨折的影響因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05代表數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨質疏松性椎體骨折行椎體強化術后再發骨折風險單因素分析 年齡、骨折病史、骨折椎體節段、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨水泥彌散、骨水泥與終板接觸、規律抗骨質疏松治療是再發骨折組風險單因素，與無骨折組患者對比，上述指標差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 骨質疏松性椎體骨折行椎體強化術后再發骨折風險單因素分析

2.2 骨質疏松性椎體骨折行椎體強化術后再發骨折風險多因素Logistic回歸分析 自變量為骨折病史、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、骨水泥彌散、骨水泥與終板接觸，規律抗骨質疏松治療，賦值為1與0,1表示有骨折病史、骨水泥注入量較高、有骨水泥滲漏、骨水泥彌散較差、骨水泥與終板無接觸，無規律抗骨質疏松治療；0表示無骨折病史、骨水泥注入量較低、無骨水泥滲漏、骨水泥彌散較好、骨水泥與終板有接觸，有規律抗骨質疏松治療，經對患者再發骨折風險單因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：骨水泥注入量較高、有骨水泥滲漏為再發骨折的獨立危險因素,差異有統計學意義（P＜0.05）；骨水泥彌散好、骨水泥與終板有接觸、有規律抗骨質疏松治療為再發骨折的獨立保護因素,差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 骨質疏松性椎體骨折行椎體強化術后再發骨折風險多因素Logistic回歸分析

3 討論

臨床調查統計數據表明，骨質疏松癥多發生于老年人群；骨質疏松容易導致機體的骨量減少，致使骨脆性升高，進而容易引起在不適當外力作用下導致的脊柱壓縮性骨折[7]。OVCF主要導致患者產生進展性脊柱后凸、突發性劇烈疼痛、致使生活質量下降并增加病死率[8]。

現階段臨床治療OVCF多采用手術治療法，其中PVP最為常用，且有較好的臨床效果；PKP為PVP技術的適當改進，其可以經充盈的球囊抬高骨折終板并形成一個低壓空腔，進一步降低骨水泥注入發生泄漏的風險。PVP/PKP微創術均可快速改善患者的疼痛癥狀，促進骨折椎體強化，使椎體功能快速恢復。不過目前國內外對于OVCF行PVP/PKP術后再發骨折的風險因素尚存在爭議。

PVP/PKP術中骨水泥向椎間盤滲漏可導致椎間盤內壓力增加，并使椎間盤硬化，進而使鄰近椎體終板受到擠壓，致使鄰近椎體塌陷或壓縮；另外，術中骨水泥注入量偏少，便不能充分強化骨折椎體，致使椎體剛度及硬度較差，一旦患者受到外力作用后容易引起椎體發生塌陷，致使高度丟失，可作為術后再發椎體骨折的一種重要危險因素[9]。另有研究表明，與椎體終板接觸、骨水泥彌散好可以明顯降低患者術后再次發生椎體骨折的風險[10]。本研究結果表明，年齡、有骨折病史、骨折椎體節段、有骨水泥滲漏、骨水泥彌散差、骨水泥與終板無接觸、無規律抗骨質疏松治療、骨水泥注入量高，是再發骨折組風險單因素。經對患者再發骨折風險單因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：骨水泥注入量、有骨水泥滲漏為再發骨折的獨立危險因素；骨水泥彌散好、骨水泥與終板接觸、規律抗骨質疏松治療為再發骨折的獨立保護因素（P＜0.05），與上述研究結果一致。

綜上所述，本研究經對骨質疏松性椎體骨折行椎體強化術后再發骨折的風險分析，骨水泥注入量、有骨水泥滲漏為再發骨折的獨立危險因素，臨床應針對此兩種危險因素對OVCF行PVP/PKP術后患者制定相應的預防方案，避免其發生再發骨折。