內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌患者術后出血的危險因素分析

何修玲，劉 燕

（濟南市鋼城區人民醫院消化內科，山東濟南 271104）

胃癌是發生于胃上皮的惡性腫瘤，發病率高，臨床將僅出現在黏膜及黏膜下層的隆起型、淺表型、凹陷型的早期病變定義為早期胃癌。該疾病早期多無明顯癥狀，部分患者可出現惡心嘔吐、上腹部脹痛、反酸及噯氣等消化道癥狀。目前，臨床治療胃癌的方式有藥物、手術、放療、化療等，內鏡黏膜下剝離術（ESD）是早期胃癌的主流內鏡治療技術，具有方法簡便、創傷小等特點，已在臨床上較為廣泛地應用，但該手術方式有較高的繼發出血的風險，術后出血是其最常見的并發癥，預防術后出血在醫學界已有較高的關注度。臨床報道顯示，內鏡下黏膜切除術（EMR）和ESD后出血發生率分別約為4%、7%[1]。本研究旨在探究ESD治療早期胃癌患者術后出血的危險因素，并將研究結果作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟南市鋼城區人民醫院收治的200例早期胃癌患者，選例時間為2019年1月至2020年12月，進行回顧性分析。所有患者均進行ESD治療，將手術過程中及結束時未出現活動性出血，在術后48 h觀察期出現黑便、嘔血、便血癥狀的患者分為術后出血組（10例），手術過程中及結束時未出現活動性出血，且在術后48 h觀察期未出現黑便、嘔血、便血癥狀的患者分為術后未出血組（190例），兩組一般資料，具體見表1。本研究經濟南市鋼城區人民醫院醫學倫理委員會批準。診斷標準：參照《腫瘤臨床診療指南》[2]中的關于早期胃癌的相關診斷標準。納入標準：①滿足上述診斷標準者；②胃鏡檢查、CT檢查確診者；③病理活檢找到癌細胞者；④生命體征較為平穩者。排除標準：①凝血功能障礙者；②手術不耐受者；③術后使用抗凝或抗血小板藥物者。

1.2 治療方法 在胃鏡（日本奧林巴斯公司，型號：GIF-H260）下以一次性黏膜切開刀（Dual Knife）頭端于病灶邊緣約0.5 cm處行間隔電凝標記，于標記點外側黏膜下多點注射生理鹽水；以Dual Knife沿標記點外側切開黏膜，剝離病灶下方的黏膜下層，剝離過程中反復注射生理鹽水。對于裸露于創面外的小血管，進行預防性止血處理；對于局部剝離較深或肌層有裂隙者使用金屬夾封閉部分損傷肌層的創面。間隔10 min后再次觀察創面，無活動性出血后退出內鏡。所有患者術后給予抗感染治療，并觀察48 h。

1.3 觀察指標 ①ESD治療早期胃癌患者術后出血的單因素分析。對兩組患者臨床資料進行分析整理，包括年齡、性別、基礎病史（高血壓、高脂血癥、心血管疾病）、腫瘤家族史、服藥史（阿司匹林、氯吡格雷）、多發病變情況、主要病變大小、主要病變部位（胃底、賁門、胃體、胃角、胃竇）、是否長期使用抗凝藥物。②對于單因素分析后差異有統計學意義的指標使用多因素非條件Logistic回歸進行分析，篩選ESD治療早期胃癌患者術后出血的危險因素。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料與計數資料分別以（±s）、[例(%)]表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗；危險因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD治療早期胃癌患者術后出血的單因素分析 單因素分析結果顯示，術后出血組中患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物的患者占比均高于術后未出血組，術后出血組的年齡高于未出血組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 ESD治療早期胃癌患者術后出血的單因素分析

2.2 ESD治療早期胃癌患者術后出血的多因素非條件Logistic回歸分析 以ESD治療早期胃癌患者術后出血為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進行分析，結果顯示，高齡、患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物均為ESD治療早期胃癌患者術后出血的危險因素，差異均有統計學意義（OR=2.217、1.665、3.328、2.426、4.007、2.250、2.277，均P＜0.05），見表2。

表2 ESD治療早期胃癌患者術后出血的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

胃癌的發病與感染、環境、飲食、遺傳、免疫等因素有關，患有慢性胃病、飲食習慣不良、有胃癌家族史、幽門螺旋桿菌感染等人群是胃癌的高發人群，同時，隨著年齡的升高，胃癌的發生率也逐漸提升[3]。術后出血作為ESD治療早期胃癌的主要并發癥，不僅延緩患者恢復速度，增加感染風險，還嚴重影響生活質量，導致負面情緒出現。

本研究單因素分析結果顯示，術后出血組中患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物的患者占比均高于術后未出血組，術后出血組的年齡高于未出血組。分析原因可能在于：患有心血管疾病的患者，術后血壓常高于正常水平，故術后創面滲血或血管出血的概率更高，此外，患有心血管疾病的患者體外循環易出現紊亂，導致血流重新分布，同時體外循環紊亂會釋放大量的炎性因子，致使胃腸黏膜微血管痙攣，黏膜屏障受損，引發出血。因此，應密切觀察患者病情變化，嚴密監測其生命體征并給予針對性的治療，叮囑患者若自覺不適也應立即告知醫護人員，及時對患者病情變化采取相關措施；同時，服用氯吡格雷等藥物，會直接影響機體凝血功能，延長凝血時間，進而引發術后出血；有研究顯示，氯吡格雷服用2 h后開始發揮抑制磷酸二酯酶受體介導的血小板聚集效果，同時在術前7 d持續服用氯吡格雷能顯著增加術后患者出血和異體輸血[4-5]。具有多發病變和主要病變大小≥2 cm的患者術中剝離面積會更大或深度更深，同時增加胃壁細胞碳酸酐酶活性，使得胃酸分泌增多，易出現胃黏膜糜爛壞死，增加了傷口愈合的難度，進而導致術后出血的概率更高[6-7]。因胃底－賁門屬于胃上部分的2/3處，且胃部上2/3處黏膜下的血管直徑較胃部的下1/3處的黏膜血管直徑更大，數量也比胃部的下1/3黏膜處的血管數量較多，連接食管－胃的部位黏膜肌層較為薄弱，并且漿膜層對其的保護功能較弱，另在進行手術操作時，胃底部的視野具有局限性，多需在內鏡下反轉進行操作，手術難度隨之增加，故當患者主要病變部位位于胃底－賁門時，術后出血的風險相對較高，術中在患者手術部位黏膜下注射可減少其出血情況的發生，故可通過術中多次進行黏膜下注射，達到黏膜被充分抬舉的目的，出血的風險隨之降低[8]。長期使用抗凝藥物可使患者耐藥性增強，同時對其凝血功能造成不良影響，術后出血的風險隨之增加[9]。老年患者多耐受性差，合并多種基礎疾病且免疫功能較為低下，老年患者血管彈性較差，在多上述種因素的影響下，手術風險及難度均較大，發生出血的幾率也相對較高，本研究多因素非條件Logistic回歸分析結果顯示，高齡、患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物均為ESD治療早期胃癌患者術后出血的危險因素，表示上述因素均可造成患者在經ESD治療后發生術后出血，和劉思等[10]研究結果相符。臨床上應密切觀察老年患者病情變化情況，應為患者做好術前準備，術中應嚴格遵守手術操作標準，及時處理出血血管，盡量縮短手術時間，降低老年患者術后出血的概率[11]。

綜上所述，高齡、患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物均為ESD治療早期胃癌患者術后出血的危險因素，臨床需重點關注術后出血的危險因素和發生情況，并據此制定急救預案，降低ESD治療早期胃癌患者術后出血的發生率。本研究未對早期胃癌患者病變特征與ESD術后出血的關聯進行探究，還需進一步的研究。