珍棗膠囊干預(yù)老年陰虛火旺型失眠患者中醫(yī)證素的演變規(guī)律及其與神經(jīng)遞質(zhì)關(guān)聯(lián)性的研究

徐曉卓，張彪，于顧然，居文政，仲建剛，張一驕，韓旭

(南京中醫(yī)藥大學(xué) 附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

睡眠在人的生命中至關(guān)重要，但80%的老年人都有睡眠質(zhì)量問題的困擾，如何有效地防治老年失眠已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[1-2]。本院在臨床廣泛應(yīng)用自制珍棗膠囊治療陰虛火旺型失眠癥，并取得顯著療效。因此，本研究通過觀察珍棗膠囊治療老年陰虛火旺型失眠患者中醫(yī)證素的變化，觀測(cè)血漿5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平與證素的相關(guān)性，從分子生物學(xué)角度闡述珍棗膠囊改善睡眠質(zhì)量的作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

臨床試驗(yàn)病例是2018年9月至2019年9月期間就診于江蘇省中醫(yī)院老年科門診及病房的失眠患者，選擇其中120例符合標(biāo)準(zhǔn)的病例來進(jìn)行臨床試驗(yàn)，隨機(jī)、單盲、平行對(duì)照入組。研究對(duì)象被隨機(jī)分配接受珍棗膠囊或百樂眠膠囊，隨機(jī)分配按1∶1的比例設(shè)計(jì)，計(jì)算機(jī)生成1～120隨機(jī)數(shù)字表，規(guī)定1～60數(shù)字對(duì)應(yīng)的患者納入珍棗膠囊組(治療A組)，61～120數(shù)字對(duì)應(yīng)的患者納入百樂眠膠囊組(治療B組)。將制定好的干預(yù)措施用連續(xù)編號(hào)的不透明信封保存，當(dāng)有患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)拆開信封并執(zhí)行信封里面的干預(yù)措施。治療A組男16例，女44例；年齡60～88歲，平均(69.04±6.91)歲；病程7～30年，平均(8.30±3.58)年。治療B組男18例，女42例；年齡60～86歲，平均(69.64±6.45)歲；病程8～31年，平均(8.51±4.81)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究內(nèi)容知情，自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R)：(1)至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月；(2)以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)，或醒后不易再睡、白天困倦等；(3)具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念；(4)對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)有失眠的典型癥狀：入睡困難，時(shí)常覺醒，睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡；晨醒過早；白天昏沉欲睡，睡眠不足5 h；反復(fù)發(fā)作史。(2)中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn)：陰虛火旺證癥見心煩不寐或多夢(mèng)易醒，頭暈，耳鳴，口干，心悸，健忘或有腰膝酸軟，顴紅潮熱，舌紅脈細(xì)數(shù)。

1.2.3 證素診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]參照簡化計(jì)量方法標(biāo)準(zhǔn)，通過四診采集臨床資料，對(duì)照“癥狀-證素積分對(duì)應(yīng)量表”，70作為計(jì)算機(jī)計(jì)量閾值，20作為簡化計(jì)量閾值，取20作為計(jì)量閾值，即各癥狀對(duì)各證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過20時(shí)，即可診斷為這些證素。將患者各癥狀、體征對(duì)每一相關(guān)證素的診斷計(jì)量權(quán)值分別進(jìn)行加權(quán)求和，以確定各病位及病性要素的診斷。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)年齡60～90歲者；(3)排除嚴(yán)重軀體疾病及精神障礙患者；(4)知情同意者；(5)近2周內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜催眠藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)失眠由于全身或其他疾病所引起者；(3)合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神疾病者；(4)年齡<60歲或﹥90歲者；(5)不愿進(jìn)行合作者；(6)過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者。

1.4 治療方法

治療A組采用院內(nèi)制劑珍棗膠囊進(jìn)行治療(1.9 g，每晚1次)，治療B組服用百樂眠膠囊治療(1.35 g，每晚1次)。各組均連續(xù)服藥4周為1個(gè)療程，4周后復(fù)診，觀察時(shí)間為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)按照患者癥狀程度計(jì)算并比較患者治療前后臨床療效、中醫(yī)證候療效以及病位證素演變規(guī)律等。病位證素診斷量表的制定采用德爾菲法，參照《中醫(yī)診斷學(xué)》《證素辨證學(xué)》等文獻(xiàn)，進(jìn)而確定診斷條目、權(quán)重賦值及診斷閾值；采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，與符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行溝通，完成問卷調(diào)查。(2)觀察治療前后睡眠質(zhì)量改善情況。睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)進(jìn)行評(píng)分[5]，該量表分別從睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量及睡眠效率等進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照0～3分法對(duì)4個(gè)等級(jí)程度評(píng)分，得分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。(3)觀察治療前后血清中5-HT和DA水平的變化情況及其與證素之間的相關(guān)性。血清5-HT、DA的測(cè)定：治療A組和治療B組分別在清晨空腹抽取1次肘靜脈血5 ml,時(shí)間分別為治療前和治療4周后抽取,于2 h內(nèi)離心(2 500 r·min-1，離心15 min)收集血清放于-80 ℃的冰箱待測(cè)。標(biāo)本收集完畢后由專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)一檢測(cè)，5-HT、DA測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。以上所用儀器及設(shè)備均由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室提供。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

1.6.1 臨床療效評(píng)價(jià) 失眠癥臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈:睡眠時(shí)長正常或多于6 h，睡眠沉穩(wěn)，醒后精神和精力充沛；(2)顯效：睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)長較前至少增加3 h；(3)有效：睡眠質(zhì)量輕度改善，睡眠時(shí)長較前增加少于3 h；(4)無效：睡眠質(zhì)量和時(shí)長無改善或甚至加重。

1.6.2 中醫(yī)證候療效 療效指數(shù)(n)=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。治愈為76%≤n≤100%，顯效為51%≤n≤75%，好轉(zhuǎn)為25%≤n≤50%，無效為n<25%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后各病位證素檢驗(yàn)結(jié)果比較

2.1.1 兩組患者治療前后心證素檢驗(yàn)結(jié)果比較 兩組患者之間病位證素心積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。兩組間、不同時(shí)間及組別與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。圖1顯示，治療A組治療后心證素積分較治療B組明顯減少。

表1 兩組患者心證素統(tǒng)計(jì)描述Tab 1 Statistical list of heart syndrome between the two groups

表2 兩組患者心證素重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果Tab 2 Repeated measures analysis of variance of heart syndrome between the two groups

橫坐標(biāo)中1為治療前，2為治療4周后圖1 兩組心證素估算邊際平均值隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖Fig 1 Chart of trends over time of marginal mean value estimation about heart syndrome between the two groups

2.1.2 兩組患者治療前后肝證素檢驗(yàn)結(jié)果比較 兩組患者之間病位證素肝積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。兩組間、不同時(shí)間及組別與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。圖2顯示，治療A組治療后肝證素積分較治療B組明顯減少。

表3 兩組患者肝證素統(tǒng)計(jì)描述Tab 3 Statistical list of liver syndrome between the two groups

表4 兩組患者肝證素重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果Tab 4 Repeated measures analysis of variance of liver syndrome between the two groups

2.1.3 兩組患者治療前后腎證素檢驗(yàn)結(jié)果比較 兩組患者之間病位證素腎積分統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表5。不同時(shí)間及組別與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表6。圖3顯示，治療B組治療后腎證素積分較治療A組明顯減少。

橫坐標(biāo)中1為治療前，2為治療4周后圖3 兩組腎證素估算邊際平均值隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖Fig 3 Chart of trends over time of marginal mean value estimation about kidney syndrome between the two groups

2.2 兩組患者治療前后病位證素與相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)聯(lián)性

證素與神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用直線相關(guān)分析，探討其與神經(jīng)遞質(zhì)的相關(guān)性。由統(tǒng)計(jì)分析可知(此處表略)，兩組患者治療前肝證素與DA水平相關(guān)，治療A、B組r值分別為-0.321和-0.257，均P<0.05；治療A組治療后肝證素與DA水平相關(guān)，r=-0.281,P<0.05。治療A組治療前腎證素與DA水平相關(guān)，r=-0.315,P<0.05。治療B組治療后病位證素與神經(jīng)遞質(zhì)水平不相關(guān)。

2.3 兩組患者治療前后5- HT、DA水平分析結(jié)果

2.3.1 兩組患者治療前后5-HT水平分析結(jié)果 兩組治療前后5-HT水平統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表7。不同時(shí)間、兩組間及組別與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表8。圖4顯示，治療A組治療后5-HT水平較治療B組明顯升高。

表7 兩組患者5-HT統(tǒng)計(jì)描述Tab 7 Statistical list of 5-HT between the two groups

表8 兩組患者5-HT方差分析結(jié)果Tab 8 Repeated measures analysis of variance of 5-HT between the two groups

橫坐標(biāo)中1為治療前，2為治療4周后圖4 兩組5-HT估算邊際平均值隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖Fig 4 Chart of trends over time of marginal mean value estimation about 5-HT between the two groups

2.3.2 兩組患者治療前后DA水平分析結(jié)果 兩組治療前后DA水平統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表9。不同時(shí)間及組別與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表10。圖5顯示，治療A組治療后DA水平較治療B組明顯降低。

表9 兩組患者DA統(tǒng)計(jì)描述Tab 9 Statistical list of DA between the two groups

表10 兩組患者DA方差分析結(jié)果Tab 10 Repeated measures analysis of variance of DA between the two groups

2.4 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較

兩組治療后 PSQI 評(píng)分均顯著降低，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者改善睡眠質(zhì)量療效相當(dāng)(P>0.05)，見表11。

橫坐標(biāo)中1為治療前，2為治療4周后圖5 兩組DA估算邊際平均值隨時(shí)間變化趨勢(shì)圖Fig 5 Chart of trends over time of marginal mean value estimation about DA between the two groups

表11 兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 分Tab 11 Comparison of Sleep quality scores between the two groups points

2.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療后中醫(yī)證候積分均顯著降低，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療A組患者改善睡眠較治療B組更優(yōu)(P<0.05)，見表12。

表12 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 分Tab 12 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups points

2.6 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

從表13可知，本研究患者治愈率治療A組為20.00%，治療B組為16.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。治療A組和治療B組的總有效率分別為86.67%和78.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。患者治療失眠的中醫(yī)證候療效治療A組優(yōu)于治療B組。

表13 兩組患者中醫(yī)證候療效比較Tab 13 Comparison of TCM syndrome effects between the two groups

2.7 兩組患者臨床療效比較

從表14可知，本研究患者治愈率治療A組為18.33%，治療B組為16.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。治療A組和治療B組的總有效率分別為85.00%和81.66%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。兩組患者治療失眠的臨床療效相當(dāng)。

表14 兩組患者臨床療效比較Tab 14 Comparison of clinical effects between the two groups

2.8 患者安全性評(píng)估

兩組患者治療期間未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

3 討 論

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不得臥”“目不瞑”“不寐”等范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提出“年四十而陰氣自半也”。《醫(yī)效秘傳》云：“陰氣盛則目閉而安臥”。肝藏于血，血舍于魂。人臥血?dú)w于肝，魂亦隨之歸于肝,魂安于舍則目暝而臥，老年人臟腑功能虛衰，可因生理性肝血、肝陰虧損，或因情志不遂致陰血耗傷，血不能歸于肝，魂浮于外而致失眠。故老年人失眠癥中陰虛火旺型多見且符合老年人生理特點(diǎn)。陰虛火旺型失眠以心煩不寐，心悸不安，腰酸足軟，伴頭暈、耳鳴、健忘、口干津少、五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)而數(shù)等為主證，治以滋陰降火，養(yǎng)心安神為法，擬選滋陰降火安神之方。

本研究在證素辨證學(xué)的基礎(chǔ)上，采用本院自擬珍棗膠囊治療，方中酸棗仁歸肝、心經(jīng)，功可養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神，斂汗，生津，乃陽中之陰藥，可促心、肝陰氣之升發(fā)，為君藥。據(jù)文獻(xiàn)研究[7-8]表明，酸棗仁的主要活性成分酸棗仁皂苷可延長正常大鼠睡眠時(shí)間，增強(qiáng)戊巴比妥的催眠活性，其催眠作用可能與5-HT能系統(tǒng)相關(guān)。珍珠母歸肝、心經(jīng)，可平肝潛陽、寧心安神，亦可滋肝陰，為臣藥。劉冬等[7]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)珍珠母有效組分能使5-HT水平增加，這可能跟腦內(nèi)5-HT合成酶抑制劑PCPA相關(guān)，最終達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的作用。夜交藤味歸心、肝經(jīng)，功擅養(yǎng)血安神，功可養(yǎng)心陰，滋肝腎之陰血，當(dāng)佐藥，對(duì)于治療失眠多夢(mèng)屬陰血虧虛者[9]尤為擅長。首烏藤中大黃素和大黃素-8-O-β-D-葡萄糖苷的提取物，可能通過改善線粒體的超微結(jié)構(gòu)和增加Na+-K+-ATPase、Ca2+-Mg2+-ATPase的含量來改善失眠[10]。黃連歸心、肝、脾、胃、大腸經(jīng)，性寒味苦，在清心火的同時(shí)亦可堅(jiān)心之陰，其量最少為使藥。《本草崇原》注道：“久服令人不忘者，水精上滋，瀉心火而養(yǎng)神。陰中有陽，能濟(jì)君火而養(yǎng)神也”，收束君相火氣以安神，故黃連清心火之功自不待言。《現(xiàn)代中藥藥理與臨床》[11]中提到黃連具有中樞抑制作用。綜上所述，珍棗膠囊中四藥合用，符合老年失眠(陰虛火旺型)患者的臨證特點(diǎn)，共奏滋陰平肝、寧心安神之功，使肝腎陰精充足，腎精上乘于心，肝木循于條達(dá)，心火得于涵養(yǎng)，陰陽得謐而寐乃安。

就治療B組百樂眠膠囊而言，含有的刺五加有健脾并益氣、安神和滋腎的效果，百合能夠清心和滋陰及安神，是為君藥；夜交藤、合歡花、遠(yuǎn)志、酸棗仁、生石膏、珍珠母是臣藥，可以將安神與寧心的效果加強(qiáng)；五味子、玄參、生地黃、丹參、麥冬具有清熱和滋陰、除煩與養(yǎng)血的作用，是佐藥；燈心草能夠除煩及清心，是使藥。以上藥物一起應(yīng)用可以獲得清熱滋陰、安神寧心的效果，尤其對(duì)陰虛火旺引起的失眠療效較好。汪海芹等[12]以百樂眠膠囊作為觀察組和天王補(bǔ)心丹作為對(duì)照組進(jìn)行臨床研究表明，兩組藥物同為治療陰虛火旺型失眠，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳瑞發(fā)等[13]同樣以百樂眠膠囊作為觀察組和天王補(bǔ)心丹作為對(duì)照組進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)就中醫(yī)證候療效而言，觀察組總有效率為93.48%，高于對(duì)照組的92.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉國強(qiáng)等[14]通過服用百樂眠膠囊結(jié)合針刺療法治療陰虛型失眠，臨床療效顯著。張東等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，百樂眠膠囊對(duì)睡眠質(zhì)量有明顯改善，更為驚奇的是百樂眠膠囊與舒樂安定聯(lián)用對(duì)失眠癥狀的改善并沒有顯著高于百樂眠膠囊單藥治療。上述研究表明百樂眠膠囊用于陰虛火旺型失眠療效顯著，且受到廣泛認(rèn)可，其作為治療B組藥物符合規(guī)范且證型相符，具有較好的可比性。在臨床治療過程中并不單純只見陰虛火旺型失眠，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實(shí)際情況辨證施治，對(duì)癥用藥。

病位證素重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，在陰虛火旺型老年失眠患者中很少出現(xiàn)單一病位證素，大多是一個(gè)患者多種病位證素同時(shí)出現(xiàn)。兩組患者心、肝證素兩組間、不同時(shí)間及組別與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療A組藥物在心、肝證素的作用明顯優(yōu)于治療B組藥物；兩組患者腎證素不同時(shí)間及組別與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組藥物對(duì)腎證素這一病位的干預(yù)作用無顯著差異性。由此可見，珍棗膠囊對(duì)心、肝證素作用明顯，對(duì)腎證素干預(yù)作用不明顯，且珍棗膠囊對(duì)心、肝證素的干預(yù)作用明顯優(yōu)于百樂眠膠囊組。

證素與神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)性結(jié)果顯示，老年陰虛火旺型失眠癥患者的肝、腎病位證素與DA有一定的相關(guān)性，珍棗膠囊干預(yù)后肝證素與DA仍有相關(guān)性，腎證素與DA相關(guān)性不明顯，治療B組病位證素與神經(jīng)遞質(zhì)的相關(guān)性不明顯。本研究中肝證素是老年陰虛火旺型失眠癥中醫(yī)證素中最為重要的病位之一。肝陰虧虛則木郁不升，失交于心，膽氣瘀滯，克伐胃土，相火無下降之路，必?cái)_心而失眠；心陰虧虛，不得斂藏，相火不降，失歸于坎宮，必?cái)_神而不寐。《金匱要略》云“實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。亦有研究[16]表明，通過電針作用穴位來滋陰養(yǎng)肝可抑制失眠模型大鼠SAMS的興奮性，改善睡眠，緩解焦慮，考慮與降低大鼠血漿以及丘腦和腦干中DA含量有關(guān)。這可能說明DA的生理作用與中醫(yī)肝主疏泄、腎主蟄藏以及脾主一氣運(yùn)化的功能有一定的一致性，且珍棗膠囊功可滋陰養(yǎng)血，平肝潛陽，對(duì)調(diào)節(jié)肝與DA的相關(guān)性作用尤為顯著。

4 結(jié) 論

綜上所述，珍棗膠囊用于臨床可從中醫(yī)證素辨證的角度出發(fā)，其對(duì)老年陰虛火旺型失眠患者涉及肝、心證素顯示出獨(dú)特有效的干預(yù)作用，其治療機(jī)理可能與調(diào)節(jié)肝與DA的相關(guān)性作用有關(guān)，且首次研究病位證素與相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的相關(guān)性作用，能夠進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。本研究由于珍棗膠囊在臨床實(shí)驗(yàn)等方向的研究仍然相對(duì)較少，選取病例數(shù)有限，后期將擴(kuò)大研究樣本量，彌補(bǔ)普適性的不足，進(jìn)一步加強(qiáng)5-HT、DA與中醫(yī)證素的相關(guān)性研究，探討其作用機(jī)制，以期更好地指導(dǎo)臨床。