《國家醫療服務與質量安全報告》康復醫學專業指標解讀

周謀望

1 北京大學第三醫院，北京 100191；

2 國家康復醫學專業醫療質量控制中心，北京 100191

1 背 景

2015—2020年，國家衛生健康委員會連續6年編制了年度《國家醫療服務與質量安全報告》（以下簡稱《報告》）。2016 年，原國家衛生計生委員會委托北京大學第三醫院成立國家康復醫學專業質控中心（籌）。2017年10月，國家衛生計生委員會醫政醫管局在對前一年國家級質控中心工作評估的基礎上，委托北京大學第三醫院承擔國家級康復醫學專業質控中心工作［1］。

依據國家衛生健康委員會頒布的相關文件和臨床指南，結合我國的臨床實踐需求，國家級康復醫學專業質控中心2016 年在廣泛征求全國各省相關專家意見基礎上形成了第一版《報告》指標及調查表，對2015年我國康復醫學專業醫療數據進行了調查。全國共有168 家醫院參與調查，其中三級綜合醫院161 家，三級康復專科醫院7 家。2016 年的《報告》首次對外公布了中國康復醫療質量數據，彌補了我國相關領域數據的空白。2017 年起，《報告》數據調查經由國家醫療質量管理與控制信息系統（National Clinical Improvement System，NCIS）進行，調查范圍逐年擴大。每年的康復醫學專業質量控制調查指標均在前一年調查報告的基礎上修訂，經全國省級康復醫學專業質控中心討論、國家康復醫學專業醫療質量控制專家委員會討論通過，上報國家衛生健康委員會醫政醫管局醫療質量與醫院評價處批準后由國家級康復醫學專業醫療質量中心在全國執行，現有指標共16 個大項149 個分項。2019 年《報告》全文登載于《中華物理醫學與康復雜志》［2］，受到廣泛關注。

依據國家衛生健康委員會文件《醫政醫管局關于開展〈2021 年國家醫療服務與質量安全報告〉數據調查工作的函》（國衛醫質量便函〔2021〕170 號）要求，2021 年度調查范圍包括各轄區內全部二級以上綜合醫院、轄區內全部二級以上康復專科醫院、轄區內全部國家級質控中心哨點醫院，鼓勵中醫院開展數據填報工作。

2 指標構成

NCIS指標由質量控制指標和資源消耗指標2類指標構成。其中質量控制指標包括結構指標、過程質量指標和結果質量指標［3］。具體情況參見表1。

表1 國家康復醫學專業醫療質量管理控制指標及分項Table 1 Indicators and sub-items of medical quality management and control of national rehabilitation medicine specialty

結構指標是資源配置與運行數據指標，即與康復醫療質量相關的人力、設備、建筑面積等。在《2020 年度康復醫學專業醫療質量管理控制情況調查表》（簡稱《調查表》）中，指標七床位數指標、指標八醫師指標、指標九治療師指標、指標十護士指標、指標十一治療面積指標、指標十二設備指標、指標十六康復專科醫院科室設置等指標屬于結構指標。

過程質量指標是康復醫療管理過程中形成的評定與操作項目、服務程序和服務能力等的評價指標。在《調查表》中，指標四6類住院患者重點病種、指標五12個重點住院操作項目、指標六康復護理指標、指標十三門診服務量指標、指標十四早期康復介入率等指標屬于過程質量指標。

結果質量指標是患者的最終結果，包括安全管理與重大事件等。在《調查表》中，指標一出院去向、指標二出院重返、指標三并發癥、指標十四不良事件和ADL改善率等指標屬于結果質量指標。

資源消耗指標指患者住院費用、藥費、康復治療費用等指標。《調查表》中，指標十五患者負擔屬于資源消耗指標。

3 指標解讀

3.1 早期康復介入率

在疾病早期規范開展康復診療，可以有效避免或減輕患者功能障礙，提高生活自理能力和生活質量，降低家庭與社會的負擔。早期康復服務能力的提升對于滿足廣大人民群眾的健康需求具有重要意義，早期康復服務能力的提升也是我國康復醫學學科發展的核心指標及發展方向［4］。《國家醫療服務與質量安全報告》顯示，近3年來我國綜合醫院住院患者早期康復介入率逐年提高，但仍處于較低水平。依據《四肢骨折等9 個常見病種（手術）早期康復診療原則》（衛辦醫政發〔2013〕25 號），我們將“提升早期康復介入率”作為今年重點醫療質量安全改進目標，重點是骨科、神經內科、神經外科、重癥醫學科病房住院患者重點病種的早期康復介入率。

重點病種的早期康復介入率界定如下：腦卒中患者早期康復介入率是統計計算各醫院在相關科室（神經內科、神經外科、重癥醫學科及介入血管科等）住院治療的腦卒中患者的早期康復介入情況。腦卒中早期康復介入首次診療時間是患者生命體征穩定、神經功能缺損癥狀穩定后48 h 內。脊髓損傷患者早期康復介入率是統計計算各醫院在相關科室（骨科、神經外科、重癥醫學科等）住院治療的脊髓損傷患者的早期康復介入情況。脊髓損傷早期康復介入首次診療時間是臨床專科處置完成后48 h 內。髖、膝關節置換術后患者早期康復介入率是統計計算各醫院在骨科住院治療的髖、膝關節置換術后患者的早期康復介入情況。髖、膝關節置換術后患者早期康復介入首次診療時間是關節置換術后24 h內。

有多種途徑確認進行早期康復介入和首診時間，例如會診記錄、治療記錄、計費系統及病案首頁收費項中是否包涵康復費用和物理治療費用等。目前專科醫院調查表中尚未納入早期康復介入相關指標。

3.2 ADL改善率

ADL改善率可以反映康復治療后患者功能改善情況，是康復醫學科醫療質量管理的重要結果指標［5］。ADL 評定包括但不限于Barthel指數、改良Barthel指數等。若為正向評定，出院評定比入院評定分數或分級高即認為ADL改善率。部分省市區改良Barthel指數計入首頁，則該指標為首頁自動提取指標。若不計入首頁，可從評定記錄等中獲取，即為醫療相關記錄提取指標。若無相關記錄，則為病歷人工讀取指標。調查和數據采集方式詳見后述。

3.3 并發癥

并發癥統計的是康復醫學科病房住院期間的新發并發癥，是從住院病歷首頁出院診斷中搜索提取，首先條件是符合在“入院病情”欄中選擇“3.情況不明”或“4.無”者，再從“出院診斷”欄中的編碼搜索提取。每份病歷只提取1次。并發癥共提取了以下6 類：呼吸道并發癥、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、壓瘡、肩手綜合征。每類并發癥均有詳細的ICD-10 編碼范圍界定，例如呼吸道并發癥包括：肺炎J18.9；墜積性肺炎J18.2；肺部感染J98.4。

3.4 結構指標

包括指標七床位數指標、指標八醫師指標、指標九治療師指標、指標十護士指標、指標十一治療面積指標、指標十二設備指標、指標十六康復專科醫院科室設置指標等。指標設置依據《綜合醫院康復醫學科基本標準》（衛醫政發〔2011〕31 號）、《康復醫院基本標準（2012年版）》（衛醫政發〔2012〕17號）等文件。數據采集方式為各醫療機構相關部門人工填報。目前各機構歷年數據變化不大，完整率及準確率較高。

3.5 過程質量指標

包括指標四6類住院患者重點病種、指標五12個重點住院操作項目、指標六康復護理指標、指標十三門診服務量指標、指標十四早期康復介入率等指標。

重點病種包含骨折及運動損傷術后、脊髓損傷、腦卒中、人工關節置換術后、腦外傷、脊柱關節退行性疾病共6類。其中脊柱關節退行性疾病包括以下病種：頸椎病、腰椎間盤疾病、髖/膝骨性關節炎。6 類重點病種ICD-10 編碼范圍界定在調查表中有詳細敘述，以“腦卒中”為例，其ICD-10 編碼范圍界定包括蛛網膜下出血I60、腦內出血I61、其他非創傷性顱內出血I62、腦梗死I63、腦血管病后遺癥I69。質控調查表包括重點病種收治人數、平均住院日和脊髓損傷登記項目［6］。

住院操作項目包括12 項針對重點病種及失語癥、構音障礙、神經源性膀胱、痙攣等功能障礙的重點評定和治療，經過計算得出各項評定率和治療率。例如神經源性膀胱，填報指標包括神經源性膀胱人數、記錄排尿日志的人數、進行尿流動力學檢查的人數、進行間歇性導尿的人數等。經過計算得出脊髓損傷患者中排尿日志記錄率、尿流動力學檢查率和間歇性導尿率。

康復護理指標包括脊髓損傷患者接受間歇性導尿教育人數、人工髖關節置換術后患者接受體位指導人數、腦卒中后肩痛患者接受預防健康教育人數、腦卒中后吞咽障礙患者接受營養篩查人數、腦卒中后吞咽障礙患者接受進食指導人數，經過計算得出相應宣教率。

4 調查形式和數據采集方式

NCIS 調查采用網絡調查的形式，各相關醫療機構登錄www.ncis.cn 網站，按照要求注冊并填報數據。數據報告質量、準確性和完整度將作為醫院評審評價、重點專科設置等工作的參考依據。

NCIS 指標中，數據采集形式分以下4 種：首頁自動提取、醫療相關記錄提取、病歷人工讀取和相關部門提供。具體情況參見表1。

在《調查表》中，出院去向、出院重返、并發癥、重點病種等指標屬于首頁自動提取指標，共29個分項，占149項分項指標的19.5%。

在《調查表》中，重點操作、康復護理、早期康復介入率、ADL 改善率、不良事件等指標屬于醫療相關記錄提取指標，相關記錄包括但不限于評定記錄、治療記錄、護理記錄、會診記錄、不良事件記錄、計費記錄等，共60項，占40.3%。

在《調查表》中，指標四中脊髓損傷登記部分屬于病歷人工讀取指標［7］，共23項，占15.4%。

在《調查表》中，床位數、醫務人員數、建筑面積、設備數、平均住院日、門診量、患者負擔、科室設置等指標由相關部門提供，相關部門包括但不限于醫務、經營、人力、工程、財務等部門，共37 項，占24.8%。

國家康復醫學質控中心幾年來的工作發現，康復醫學科是否建立信息化系統是決定質控數據提取準確、便捷與否的重要因素。根據上述醫療相關記錄提取指標，科室信息化系統可以將評定、治療、會診、不良事件等進行記錄和統計分析，醫療質量和安全信息就可以進行實時反饋，并且可以提高數據的準確性，極大提升管理和服務效率［8］。康復醫療和質控信息化系統正由“信息化”向“智能化”轉變，信息化管理將結合人工智能自然語言分析等新興技術，可以簡化和精確化質控數據的提取過程，不斷提升康復醫學質控的效率［9］。