老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況及相關(guān)因素分析

馮凱 閆江濤

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆下平面區(qū)域中的骨折，屬于股骨近端的常見骨折類型[1]。該病好發(fā)于老年人群中，發(fā)病因素和骨質(zhì)疏松有一定的相關(guān)性，主要因跌倒致傷[2]。閉合復(fù)位防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)是臨床治療該病的有效手段，具有創(chuàng)傷輕微、內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，能夠促進(jìn)骨折盡快愈合[3,4]。然而，受諸多因素的影響，老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，譫妄就是其中之一[5]。譫妄的臨床癥狀以注意力不集中、認(rèn)知功能障礙、思維混亂為主，譫妄會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，易造成內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、斷裂等不良情況，繼而影響骨折愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致患者預(yù)后變差[6,7]。所以，有必要對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況及相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期為臨床預(yù)防術(shù)后譫妄提供理論指導(dǎo)與參考依據(jù)。鑒于此，本文分析骨科92例老年股骨粗隆間骨折患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集從2016年1月至2020年10月在我院骨科治療符合入選標(biāo)準(zhǔn)的92例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，其中男35例，女57例；年齡60～92歲，平均(74.53±4.77)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間6 h～8 d，平均(3.36±1.03)d；Evans分型中，Ⅰ型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型49例，Ⅳ型19例；致傷因素中，交通意外傷11例，跌傷64例，砸傷10例，其他7例。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理會(huì)審核備案。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和影像學(xué)確診的股骨粗隆間骨折；②行閉合復(fù)位PFNA治療；③臨床資料完整。

1.2.2 排除條件：①伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎系統(tǒng)疾??；②惡性腫瘤、血液病、結(jié)締組織病等疾??；③術(shù)前即發(fā)生譫妄。

1.3 方法 所有患者于硬膜外或腰麻下行閉合復(fù)位PFNA治療。(1)觀察并記錄患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。(2)根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生譫妄，將患者分為譫妄組與非譫妄組；收集2組患者的一般資料，包括性別、年齡、體重等，同時(shí)整理2組患者的臨床資料，包括受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、麻醉方式、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分、圍手術(shù)期失血量、合并基礎(chǔ)疾病等。比較2組患者一般資料與臨床資料的差異性，再運(yùn)用多因素Logistic回歸分析法分析術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)因素。①術(shù)后疼痛評(píng)分運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，得分越高提示疼痛感越強(qiáng)烈[8]。②術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分運(yùn)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)估，滿分30分，分界值26分，<26分表示存在認(rèn)知功能障礙[9]。

1.4 譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用意識(shí)障礙評(píng)估法進(jìn)行判定，內(nèi)容包括：(1)精神狀態(tài)突然出現(xiàn)明顯變化；(2)漫不經(jīng)心或疏忽；(3)思維混亂；(4)知覺變化；出現(xiàn)(1)(2)+(3)或(4)則確診。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄發(fā)生情況 92例患者中，術(shù)后發(fā)生譫妄19例，發(fā)生率為20.65%。

2.2 術(shù)后譫妄的單因素分析 譫妄組與非譫妄組的年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分、圍手術(shù)期失血量、合并基礎(chǔ)疾病比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后譫妄的單因素分析

2.3 術(shù)后譫妄的多因素分析 將術(shù)后發(fā)生譫妄設(shè)為因變量，將年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分、圍手術(shù)期失血量、合并基礎(chǔ)疾病設(shè)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分、圍手術(shù)期失血量、合并基礎(chǔ)疾病是危險(xiǎn)因素(P<0.05)，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵是保護(hù)因素(P<0.05)。見表2、3。

3 討論

好發(fā)于老年人群中，具有發(fā)病急、病情變化明顯的特點(diǎn)[11]。相關(guān)研究報(bào)道指出，老年骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的概率非常高，約達(dá)40%，且主要發(fā)生于骨折后

表2 變量賦值說明

10 d內(nèi)[12]。相關(guān)報(bào)道也指出，術(shù)后積極預(yù)防譫妄，可使其發(fā)生率與相關(guān)因素減少1/3[13]。本研究結(jié)果顯示，92例老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄19例，發(fā)生率為20.65%，低于廖向榮等[14]報(bào)道的28.15%，與劉雙等[15]報(bào)道的20.00%相近，提示譫妄在老年股骨骨折患者中的發(fā)生率較高，但不同醫(yī)院之間的發(fā)生率存在一定的差異性。

表3 術(shù)后譫妄的Logistic回歸分析

導(dǎo)致老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)因素較多。有報(bào)道指出，譫妄的發(fā)生和患者當(dāng)下病情的嚴(yán)重程度并無(wú)明顯相關(guān)性，更多是與患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、合并癥、術(shù)后疼痛、外界環(huán)境等因素有關(guān)[16]。本研究分析結(jié)果顯示，老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后發(fā)生譫妄與年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、ASA分級(jí)、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分、圍手術(shù)期失血量、合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)，其中術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵為保護(hù)因素，其他均為危險(xiǎn)因素，與劉思景等[17,18]報(bào)道基本一致。年齡是引發(fā)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，年齡越大則術(shù)后譫妄的發(fā)生率越高，原因在于隨著年齡的增長(zhǎng)，患者機(jī)體的各項(xiàng)功能衰退，對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)加大，對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力下降，導(dǎo)致譫妄發(fā)生率提高。而性別則與術(shù)后譫妄發(fā)生無(wú)明顯的相關(guān)性[19]。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加，會(huì)導(dǎo)致患者接受創(chuàng)傷的應(yīng)激時(shí)間延長(zhǎng)，使機(jī)體臟器功能出現(xiàn)紊亂，繼而引發(fā)譫妄。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加也意味著麻醉藥量的增加，這會(huì)導(dǎo)致患者膽堿能神經(jīng)元神經(jīng)效應(yīng)受抑制的時(shí)間延長(zhǎng)，因而加大了譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。術(shù)后疼痛越強(qiáng)烈，則患者越容易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，這會(huì)導(dǎo)致其生理功能出現(xiàn)紊亂，繼而增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知功能障礙是譫妄的危險(xiǎn)因素早已被證實(shí)，認(rèn)知損害意味著可能存在外周炎性因子含量的變化，炎性因子通過血腦屏障刺激中樞，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)含量變化，因而增加了譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期失血量過多，會(huì)加大腦細(xì)胞缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，因而提高了譫妄的發(fā)生率。老年患者常合并有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致其機(jī)體各器官功能下降，生理紊亂，因此發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高，影響因素也較多，應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防處理措施以消除相關(guān)因素，以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，繼而提高手術(shù)治療效果。