TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛泵對剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果及胃腸功能的影響

寇卜偉 李國慶

近年來，無痛分娩的廣泛開展已經(jīng)極大程度減少了患者分娩疼痛，改善患者分娩的體驗[1,2]。傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術均進行硬膜外麻醉，并留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵為患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛。而硬膜外鎮(zhèn)痛泵需要達到較高平面的阻滯才能阻滯剖宮產(chǎn)切口造成的術后疼痛，而較高的平面也帶來了相關問題，比如患者低血壓，頭暈，乏力等[3,4]。為此，如何為剖宮產(chǎn)患者提供有效鎮(zhèn)痛，并減少患者術后疼痛是剖宮產(chǎn)患者術后鎮(zhèn)痛的主要內(nèi)容。雙側腹橫肌平面(TAP)阻滯是通過腹橫肌間隙注射局麻藥物，而達到阻滯腹壁神經(jīng)叢的麻醉方法，對于腹部切口具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且阻滯操作簡單，神經(jīng)損傷風險小，成功率較高[5]。為此，筆者聯(lián)合TAP阻滯及硬膜外鎮(zhèn)痛，并將其應用于剖宮產(chǎn)患者術后鎮(zhèn)痛，探究其對剖宮產(chǎn)患者術后鎮(zhèn)痛以及胃腸功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月收治的98例剖宮產(chǎn)患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組49例。本研究經(jīng)倫理委員會批準，患者知情并同意本研究。2組患者性別比、年齡、體重、手術時間、術中出血、補液量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者年齡20～30歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；均于進行剖宮產(chǎn)手術；于我院進行產(chǎn)前健康檢查，母嬰健康；所有胎兒為頭位，單胎。

1.2.2 排除標準：合并穿刺點皮膚感染；合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾病；嚴重肝腎功能障礙者；合并產(chǎn)后大出血患者。

1.3 方法 2組患者均行剖宮產(chǎn)手術，所有患者常規(guī)禁食禁飲，進入手術間時已開放靜脈通路，給予吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護。血壓變化維持在<基礎血壓的20%，患者均采用硬膜外麻醉。

1.3.1 對照組患者常規(guī)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術，穿刺點選擇T12～L1,置管3 cm，并于術后給予硬膜外鎮(zhèn)痛泵進行術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵為0.125%濃度的羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB公司)250 ml，其中包含嗎啡(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)2 mg。術畢出室前硬膜外給予，嗎啡1 mg作為負荷量，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)劑量為5 ml/h,單次量為5 ml，鎖定時間10 min，每小時鎖定16 ml。

1.3.2 觀察組患者在對照組基礎上進行TAP阻滯，待硬膜外試驗劑量注射完畢并測定平面滿足手術要求，便進行TAP阻滯。具體：超聲引導下雙側TAP共注射0.25%羅哌卡因的混合液40 ml(TAP阻滯應遵循局麻藥使用原則：低濃度、大容量。由于腹壁神經(jīng)分散行走，要取得較廣的阻滯范圍必須用較大容量藥液，或者多點注射)。硬膜外鎮(zhèn)痛泵配制同對照組。患者術后出現(xiàn)急性疼痛時若出現(xiàn)連續(xù)2次硬膜外PCA無效，則硬膜外給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)5 μg進行鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標 (1)術后3 h、術后6、24、48 h 2組患者VAS評分；(2)鎮(zhèn)痛情況(包括鎮(zhèn)痛泵夾閉次數(shù)、患者PCEA次數(shù)、舒芬太尼使用量、醫(yī)師干預次數(shù))；(3)胃腸激素水平(胃動素、胃泌素水平)；(4)恢復時間(排氣排便恢復時間、腸鳴音恢復時間、住院時間、泌乳時間)。抽取患者空腹肘前正中靜脈血5 ml，保存于試管，送檢。胃動素及胃泌素由我院檢驗科測定，并提供結果。

1.5 評價標準 疼痛評分參考第八版內(nèi)科學[6]中VAS評分標準，VAS疼痛評分標準：0分:無痛；1～3分:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2 結果

2.1 2組患者術后疼痛評分比較 經(jīng)重復方差分析，2組患者術后VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后2組患者VAS評分呈降低趨勢，術后6、24、48 h 2組患者VAS評分較術后3 h明顯降低(P<0.05)，觀察組患者術后術后6、24、48 h VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后VAS評分比較 n=49,分,

2.2 2組患者鎮(zhèn)痛情況比較 2組患者鎮(zhèn)痛泵夾閉次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者PCEA次數(shù)、舒芬太尼使用量、醫(yī)師干預次數(shù)顯著低于對照組患者(P<0.05)，觀察組48 h鎮(zhèn)痛泵剩余量顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者鎮(zhèn)痛情況比較

2.3 2組患者胃腸激素水平比較 觀察組患者胃動素水平明顯高于對照組(P<0.05)，而胃泌素水平則明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者恢復時間比較 觀察組患者排氣排便恢復時間、腸鳴音恢復時間、住院時間、泌乳時間均明顯低于對照組(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義。見表5。

表4 2組患者治療后胃腸激素水平比較

表5 2組患者恢復時間比較

3 討論

隨著加速康復外科學理念的不斷深入人心，越來越多人意識到了有效鎮(zhèn)痛在患者術后恢復中的重要意義。而隨著臨床加速康復外科學的不斷介入，越來越多的多模式鎮(zhèn)痛在臨床得到開展，也為越來越多的患者提供了更加有效的鎮(zhèn)痛服務[7]。硬膜外鎮(zhèn)痛是傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)痛中較為有效的鎮(zhèn)痛方式，對各種手術造成的疼痛均具有完善的阻滯效果[8]。其中剖宮產(chǎn)是硬膜外鎮(zhèn)痛應用較多的鎮(zhèn)痛方向，隨著越來越多患者對分娩鎮(zhèn)痛理念的接受，分娩鎮(zhèn)痛在臨床得到了普遍的開展。然而，隨著開展數(shù)量的增加，研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛平面過高可能會導致硬膜外阻滯相關不良反應的顯著增加，包括惡心嘔吐，呼吸困難，血壓降低、胃腸功能紊亂等[9]。這些不良反應的發(fā)生，對剖宮產(chǎn)患者術后恢復具有顯著的影響，最終不利于患者康復。尤其是胃腸功能紊亂，傳統(tǒng)研究將重心偏向于鎮(zhèn)痛及不良反應，而對剖宮產(chǎn)患者而言，胃腸功能的恢復作為患者營養(yǎng)供給的保證，也是十分重要的。TAP阻滯對于腹部手術造成的疼痛具有良好的阻滯效果，將其聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛不僅能有效彌補硬膜外阻滯存在的阻滯缺陷，減少患者術后鎮(zhèn)痛的發(fā)生，而且能降低患者硬膜外鎮(zhèn)痛所需的麻醉平面，進而降低術后不良反應的發(fā)生率[10]。

胃腸功能紊亂是剖宮產(chǎn)患者術后常見的并發(fā)癥，主要與以下幾點有關：(1)胎兒娩出后患者腹內(nèi)壓顯著降低，胃腸道短時間內(nèi)無法適應這一壓力改變。(2)剖宮產(chǎn)手術雖然未對胃腸道進行處理，但是腹部手術的操作會對胃腸道產(chǎn)生一定的刺激，進而影響胃腸道功能。(3)麻醉藥物的作用以及麻醉引起的患者血流動力學變化可能會引起患者胃腸功能紊亂，其中也包括阿片類藥物造成的胃腸蠕動的減慢。而加速康復外科學理念認為，患者術后早期進食對于患者術后恢復具有重要的意義[11,12]。故加速患者術后胃腸功能的恢復對于剖宮產(chǎn)患者術后康復具有十分重要的意義。

本研究中，2組患者術后VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后2組患者VAS評分呈降低趨勢，術后6、24、48 h 2組患者VAS評分較術后3 h明顯降低(P<0.05)，觀察組患者術后術后6、24、48 h VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。此結果表明，TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛較單純硬膜外鎮(zhèn)痛更能有效降低剖宮產(chǎn)患者術后VAS評分，提高鎮(zhèn)痛質量。Gupta等[13]也研究中得出相似結論，可能與以下因素有關：硬膜外阻滯對于神經(jīng)根的組織具有較高的容量依賴性有關，硬膜外容量不足可能會顯著影響患者術后鎮(zhèn)痛質量。雖然也要觀點認為硬膜外阻滯在阻滯成功的情況下并不需要TAP阻滯的輔助鎮(zhèn)痛，但是硬膜外阻滯存在單側阻滯的可能性，會造成單側阻滯不全，影響阻滯效果。然而TAP阻滯具有較高的阻滯成功率，能有效彌補硬膜外的阻滯不全。這對于處于疼痛刺激最敏感時期的患者而言，顯著降低了硬膜外阻滯的容錯率，提高了患者的舒適度。2組患者鎮(zhèn)痛泵夾閉次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者PCEA次數(shù)、舒芬太尼使用量、醫(yī)師干預次數(shù)顯著低于對照組患者(P<0.05)，觀察組48 h鎮(zhèn)痛泵剩余量顯著高于對照組(P<0.05)。此結果表明，TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛較單純硬膜外鎮(zhèn)痛更能有效降低剖宮產(chǎn)患者術后鎮(zhèn)痛的干預次數(shù)以及阿片類藥物使用量，表明TAP阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯能更好地減少阿片類藥物的使用劑量。Junge等[14]也在研究中得出相似結論，并認為醫(yī)師干預次數(shù)的有效降低也意味著硬膜外阻滯相關不良反應發(fā)生率的降低，患者術后鎮(zhèn)痛的安全性得到了有效保障。觀察組患者胃動素水平明顯高于對照組(P<0.05)，而胃泌素水平則明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組患者排氣排便恢復時間、腸鳴音恢復時間、住院時間、泌乳時間均明顯低于對照組(P<0.05)。此結果表明，TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛較單純硬膜外鎮(zhèn)痛更能有效改善患者術后胃腸道功能，并加速患者術后康復，Gupta等[15]也在研究中得出相似結論，可能與TAP阻滯既保證了術后鎮(zhèn)痛的效果，又保證了硬膜外麻醉平面的有效控制有關。前者有效阻斷了疼痛刺激對胃腸道神經(jīng)叢功能的影響，后者有效避免了術后麻醉阻滯平面過高引起的血流動力學變化。此外，泌乳時間的縮短也保證了患者術后的正常哺乳。

本文尚存在不足之處，(1)樣本數(shù)量不足，這可能會對結果產(chǎn)生一定程度的影響。(2)患者疼痛評分的評價為主觀評分，可能存在一定程度的偏差，該問題目前尚未能有效避免。(3)由于倫理問題，無法在對照組進行穿刺操作并給予等量0.9%氯化鈉溶液。

綜上所述，TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛較單純硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛更能有效提高剖宮產(chǎn)患者術后鎮(zhèn)痛效果，并改善術后胃腸功能，加快患者術后恢復時間，值得臨床推廣。