母乳喂養(yǎng)自我效能在產(chǎn)婦社會(huì)支持與產(chǎn)后抑郁的中介效應(yīng)

陳艷莉 郭娜菲 張 蘭

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海 201204

圍生期抑郁（perinatal depression，PND）是指從妊娠開始到產(chǎn)后12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心境疾病[1]，產(chǎn)后發(fā)生概率是其他階段的2 倍，且經(jīng)常未被發(fā)現(xiàn)和未經(jīng)處理[2]，國(guó)外產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PPD）患病率達(dá)到3.5%～33%，國(guó)內(nèi)為13.1%～16.3%[3]，PPD 會(huì)對(duì)母嬰、家庭及配偶關(guān)系的建立，母乳喂養(yǎng)、兒童社交情緒及身體健康等產(chǎn)生負(fù)面影響[4-5]。母乳作為喂養(yǎng)嬰兒的最佳食品，含有嬰兒所需的幾乎全部營(yíng)養(yǎng)成分，對(duì)嬰兒的認(rèn)知發(fā)展、體格生長(zhǎng)、神經(jīng)發(fā)育、免疫防御均有重要意義[6-7]，母乳喂養(yǎng)自我效能（breastfeeding self-efficacy，BSE）是影響母乳喂養(yǎng)率及持續(xù)時(shí)間的重要因素[8]。研究顯示，社會(huì)支持可影響產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)行為，提高母乳喂養(yǎng)率，也可降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[9-10]。本研究旨在探討B(tài)SE 作為中介變量對(duì)產(chǎn)婦社會(huì)支持與產(chǎn)后抑郁的作用機(jī)制，以期為降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)制訂切實(shí)有效的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，于2019 年6 月至2020 年4 月選取于同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)后門診就診的2606 名產(chǎn)婦進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②產(chǎn)后6～8 周；③受孕方式包括自然受孕及人工輔助技術(shù)；④可正常交流，能獨(dú)立完成量表填寫；⑤簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為理解能力障礙，無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 一般資料包括產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、分娩方式、是否為計(jì)劃內(nèi)懷孕以及目前家庭結(jié)構(gòu)等。

1.2.2 社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）由肖水源[11]于1996 年修訂，共10 個(gè)條目，包括主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用程度3 個(gè)維度，量表12～65 分，一般認(rèn)為總分為30～40 分具有滿意的社會(huì)支持度，20～29 分為具有一般社會(huì)支持度，＜20 分為獲得社會(huì)支持較少。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.945。

1.2.3 母乳喂養(yǎng)自我效能量表（breastfeeding self-efficacy scale，BSES）由Dennis 等[12]于1999 年編制，經(jīng)戴曉娜等[13]翻譯，共30 個(gè)條目，包含母乳喂養(yǎng)技能和內(nèi)心活動(dòng)2 個(gè)維度，總分30～150 分，得分越高BSE 越高，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.971。

1.2.4 愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）由英國(guó)學(xué)者Cox 等[14]于1987 年編制，共10 個(gè)條目，漢化后得到廣泛使用[15]，可評(píng)估產(chǎn)婦的抑郁情況，量表總分為0～30 分，0～10 分為輕度抑郁，11～13 分為重度抑郁，本研究評(píng)分以≥13 分產(chǎn)婦判定為產(chǎn)后抑郁，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.878。

1.3 資料收集方法

為確保數(shù)據(jù)收集過(guò)程中的準(zhǔn)確性和一致性，共有3 名統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員參加問(wèn)卷調(diào)查。正式調(diào)查前，向產(chǎn)婦解釋本研究目的并簽署知情同意書，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并對(duì)內(nèi)容進(jìn)行逐一檢查，對(duì)缺失部分當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)齊，雙人錄入數(shù)據(jù)。本研究共發(fā)放問(wèn)卷2606 份，排除無(wú)效問(wèn)卷54 份，回收有效問(wèn)卷2552 份，有效回收率為97.93%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0 和AMOS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示。相關(guān)性分析采用Spearman 分析，采用AMOS 21.0 建立結(jié)構(gòu)方程，分析BSE 的中介作用，以社會(huì)支持為自變量、BSE 為中介變量、產(chǎn)后抑郁為因變量，采用極大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。對(duì)假設(shè)模型的擬合情況進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)滿足以下指標(biāo)時(shí)認(rèn)為模型擬合較好[6]：NC 值，即χ2自由度（degree of freedom）比值（χ2/df）＜5、擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）＞0.90、非規(guī)范擬合指數(shù)（Tucker-Lewis Coefficien，TLI）＞0.90、漸進(jìn)殘差均方和平方根（root mean square residual error of approximation，RMSEA）＜0.08、標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方和平方根（standardized residual mean root，SRME）＜0.08；為了更好地檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性，采用5000 個(gè)樣本的偏差矯正Bootstrap 法計(jì)算中介效應(yīng)置信區(qū)間；采用Harman單因子檢驗(yàn)進(jìn)行探索性因子分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦社會(huì)支持、母乳喂養(yǎng)自我效能和產(chǎn)后抑郁現(xiàn)狀

在社會(huì)支持維度中，產(chǎn)婦社會(huì)支持得分為（28.05±5.30），其中客觀支持為（7.64±2.69）分，主觀支持為（15.26±3.72）分，對(duì)社會(huì)支持利用程度為（5.15±1.58）分；在BSE 維度中，BSE 得分為（110.80±22.88）分，其中技能為（52.63±12.20）分，內(nèi)心活動(dòng)為（58.17±11.59）分；在產(chǎn)后抑郁維度中，產(chǎn)后抑郁為7.00（3.00，12.00）分，其中興趣缺失為0.00（0.00，1.00）分，焦慮為4.00（2.00，5.00）分，抑郁心境為3.00（1.00，5.00）分。

2.2 產(chǎn)婦社會(huì)支持、母乳喂養(yǎng)自我效能和產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)分析顯示，社會(huì)支持與BSE 呈正相關(guān)（r=0.276，P ＜0.01），與產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)（r=-0.281，P ＜0.01），BSE 與產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)（r=-0.379，P ＜0.01）。見表2。

表2 產(chǎn)婦社會(huì)支持、母乳喂養(yǎng)自我效能、產(chǎn)后抑郁各維度間的相關(guān)分析（n=2552）

2.3 母乳喂養(yǎng)自我效能在產(chǎn)婦社會(huì)支持和產(chǎn)后抑郁關(guān)系間的中介作用

在本研究模型中，NC 值=8.26、GFI=0.987、TLI=0.965、RMSEA=0.053、SRME=0.064，其中只有NC 值未達(dá)到適配要求，這可能和本研究樣本量較大有關(guān)。當(dāng)樣本量較大時(shí)，往往造成χ2變大，因此所構(gòu)建模型是否達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)需要參考其他的適配度指標(biāo)。

產(chǎn)婦社會(huì)支持對(duì)產(chǎn)后抑郁的直接作用值為-0.441，BSE 對(duì)產(chǎn)后抑郁的直接效應(yīng)值為-0.435，社會(huì)支持對(duì)BSE 的直接效應(yīng)為0.485。據(jù)上述結(jié)果，可進(jìn)一步得知，社會(huì)支持通過(guò)BSE 對(duì)產(chǎn)后抑郁的間接作用值-0.435×0.485=-0.211，總的作用值為-0.211+（-0.441）=-0.652，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的32.36%。見圖1。

圖1 母乳喂養(yǎng)自我效能在產(chǎn)婦社會(huì)支持與產(chǎn)后抑郁間的路徑關(guān)系（n=2552）

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦的社會(huì)支持、母乳喂養(yǎng)自我效能和產(chǎn)后抑郁處于中等水平

本研究納入產(chǎn)婦BSE 得分略低于邱丹群等[16]、黃翠琴等[17]、李怡冰等[18]的研究，整體處于中等水平，可能與本研究納入人群中初產(chǎn)婦占66.2%有關(guān)，在班杜拉的自我效能理論[19]中，影響自我效能因素為直接成敗經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸說(shuō)和情緒喚起，其中直接成敗體驗(yàn)對(duì)自我效能影響最大，初產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)方面經(jīng)驗(yàn)欠缺，這可能是導(dǎo)致本研究結(jié)果略低于同等研究的原因。本研究孕產(chǎn)婦社會(huì)支持處于中等水平，得分低于吳爾等[20]、孫麗媛等[21]的研究，對(duì)其內(nèi)部各維度得分進(jìn)行分析，主要差距在于主觀支持得分。產(chǎn)后抑郁得分與胡繡華等[22]、劉鷺燕等[23]的研究結(jié)果基本一致，本研究中焦慮維度得分高于其他維度，提示焦慮為孕產(chǎn)婦PPD 的主要表現(xiàn)癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

3.2 社會(huì)支持與母乳喂養(yǎng)自我效能正相關(guān)，與產(chǎn)后抑郁負(fù)相關(guān)，母乳喂養(yǎng)自我效能與產(chǎn)后抑郁負(fù)相關(guān)

相關(guān)分析顯示，社會(huì)支持與BSE 呈正相關(guān)，與產(chǎn)后抑郁呈負(fù)相關(guān)，社會(huì)支持可提升BSE 水平，減輕產(chǎn)后抑郁程度。Maleki-Saghooni 等[24]研究顯示社會(huì)支持對(duì)BSE 有顯著影響，有效的社會(huì)支持可以幫助母親樹立母乳喂養(yǎng)決心[25]，同伴支持可提升母乳喂養(yǎng)滿意度[26]；同時(shí)研究顯示[27-29]，社會(huì)支持缺乏是產(chǎn)后抑郁的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，而社會(huì)支持的存在可以緩解產(chǎn)后抑郁。本研究中BSE 與產(chǎn)后抑郁存在負(fù)相關(guān)，較高的BSE 可減輕產(chǎn)后抑郁的程度。

3.3 母乳喂養(yǎng)自我效能在社會(huì)支持與產(chǎn)后抑郁間起中介作用

本研究引入結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證BSE 在社會(huì)支持與產(chǎn)后抑郁間起中介作用，得出95%CI（-0.777，-0.147），提示BSE 對(duì)婦女PPD 具有直接和間接效應(yīng)，且BSE是孕產(chǎn)婦社會(huì)支持與PPD 的中介變量，良好的社會(huì)支持不僅可以提升孕產(chǎn)婦的初始母乳喂養(yǎng)動(dòng)機(jī)，還可以緩解PPD 程度和發(fā)病率[24]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)宣教，充分調(diào)動(dòng)家屬、同伴等參與到孕產(chǎn)婦的支持照護(hù)中；而母乳喂養(yǎng)可以促進(jìn)母嬰之間感情的交流，較高的BSE 可提升產(chǎn)婦自信心，同時(shí)母乳喂養(yǎng)可以調(diào)節(jié)母親的睡眠模式，緩解產(chǎn)婦因分娩和育兒產(chǎn)生的疲勞，增進(jìn)母嬰感情，緩解PPD 程度，減少PPD 的發(fā)生率。因此，醫(yī)護(hù)人員首先要強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，充分調(diào)動(dòng)家屬、同伴等參與孕產(chǎn)婦支持中；其次，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)相關(guān)健康教育，在孕期加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)好處、基本理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，在分娩后加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)技能的培訓(xùn)，提升產(chǎn)婦BSE；再次，要加強(qiáng)圍產(chǎn)期抑郁的篩查和篩查后的專業(yè)支持工作，開展及時(shí)、專業(yè)的處理，降低PPD 對(duì)母嬰及其家庭的影響。