燒傷感染難愈創面應用擴創植皮聯合封閉負壓引流技術的治療效果

倪少俊 徐秋月

1.遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院燒傷整形手外科，廣東珠海 519100；2.遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院手術室，廣東珠海 519100

燒傷是臨床常見的意外傷害類型之一，其發生率較高，調查顯示，我國燒傷的發生率為1.5%～2.0%，在各類意外傷害中排名第二位[1]。燒傷主要是由于熱水、火焰等熱力原因造成的皮膚燒傷。有數據統計，每年我國受到燒傷的人數在2000 萬左右[2]。輕度燒傷患者的創傷面小而淺，創面愈合比較快，而重度燒傷患者的燒傷面積比較大，創面損傷嚴重，容易出現細菌感染，尤其是發生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等多重耐藥菌感染后，會出現潰瘍，形成難愈性創面。感染難愈創面是燒傷患者發生敗血癥最終死亡的重要影響因素[3-4]。對于燒傷感染難愈創面，清創換藥治療對于創面的修復作用甚微，臨床多采用擴創植皮以修復創面，但是由于創面感染嚴重，存在大量的細菌和炎癥分泌物，擴創植皮治療后皮片容易發生感染，皮片存活率不高，創面愈合緩慢，治療效果不夠理想[5]。封閉負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）是一種新型的引流技術，通過將敷料填塞形成封閉空間，并進行負壓引流，清除創面中的壞死組織和炎癥分泌物，促進創面愈合。VSD 技術對于手術切口感染、嚴重血腫以及潰瘍等創面的治療均有較好的效果[6-7]。本研究旨在探討將其與擴創植皮聯合用于燒傷感染難愈創面的處理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院收治的76 例大面積燒傷感染難愈創面患者作為研究對象，采用抽簽法分為試驗組和參照組，每組38 例。參照組中，男21 例，女17 例；年齡21～77 歲，平均（50.61±6.19）歲，創面面積44.9%～75.1%，平均（57.85±5.80）%；燒傷原因：熱液17 例，火焰13 例，電5 例，其他3 例。參照組中，男22 例，女16 例；年齡20～79 歲，平均（50.73±6.22）歲；創面面積45.3%～76.2%，平均（58.03±5.69）%；燒傷原因：熱液16 例，火焰14 例，電4 例，其他4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①燒傷面積≥40%；②存在創面感染，細菌培養陽性；③存在難愈創面，面積在5%～15%；④所有患者及其家屬均知情同意。排除標準：①治療依從性差；②存在臟器功能障礙；③存在免疫系統疾病；④凝血功能障礙。

1.2 方法

所有患者在入院后進行針對性的抗感染、改善水電解質紊亂、營養支持等基礎對癥支持。

對照組采用擴創植皮治療，先對創面進行清創換藥6 d，減少創面的細菌，然后清除壞死的軟組織和分泌物，進行創面修整，做好創面的徹底消毒，選取頭部、髂部的未受損皮膚作為供皮區，采用自體篩狀植皮法，通過鼓式取皮機取適當面積的皮片，厚度以中厚為宜，并戳密集的小孔呈篩狀，移植至創面處，并采用紗布覆蓋，加壓包扎。

試驗組采用擴創植皮聯合VSD 治療。先清創，對患者創面的具體形狀、大小及深度進行評估，根據評估情況將隔離墊和泡沫敷料進行相應的修剪，然后覆蓋于創面表面，注意邊緣并大于創面邊緣1 cm，貼合敷料與創面，必要時可加以縫合，對創面周圍皮膚進行酒精擦拭脫脂，加以半透膜進行粘貼和固定，以起到封閉創面的效果，連接好引流管和負壓吸引器，選取間歇模式，工作、間歇時間分別設置為10、2 min。吸引的負壓值維持在-10.5～-13.5 kPa，在間歇期采用生理鹽水進行沖洗。7 d 后更換引流材料。觀察創面的肉芽生長情況，出現新肉牙后進行擴創植皮，創面修整后進行消毒，選取頭部、髂部的未受損皮膚作為供皮區，以鼓式去皮機在供皮區取適當面積的皮片，厚度以中厚為宜，制成篩狀，移植至創面處，并采用紗布覆蓋，加壓包扎。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組治療后2 周的移植皮片成活率和創面愈合率，比較兩組患者創面愈合總天數、換藥時疼痛程度，并記錄治療相關不良反應的發生情況。①移植皮片成活標準為皮片全層存活，無繼發創面。②創面愈合的標準為傷口閉合，無破潰，移植皮片存活，并基本上已上皮化覆蓋傷口[8]。③換藥疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）進行評估，總分10 分，分值越高則越疼[9]。④治療相關不良反應主要包括皮片移位、創面積血積液、創面感染等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者移植皮片成活率和創面愈合率的比較

試驗組的移植皮片成活率和創面愈合率高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者創面愈合天數及換藥疼痛程度的比較

試驗組的創面愈合天數短于參照組，換藥疼痛程度評分低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者創面愈合天數及換藥疼痛程度評分的比較（±s）

表2 兩組患者創面愈合天數及換藥疼痛程度評分的比較（±s）

組別 例數 創面愈合天數（d） 換藥疼痛程度評分（分）參照組試驗組t 值P 值38 38 25.91±3.62 18.18±3.11 9.984＜0.001 4.92±0.85 3.14±0.86 9.623＜0.001

2.3 兩組患者不良反應發生情況的比較

試驗組不良反應總發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

燒傷作為常見的意外傷害，在各類意外傷害發生率中排名僅次于交通意外[10]。燒傷患者會出現皮膚的損傷，形成創面，對于創面面積較大，損傷程度較重的嚴重燒傷患者，皮膚受損嚴重，在受到微生物感染后，往往會激活炎性細胞，釋放炎癥因子和毒物物質，使得受損皮膚創面的肉芽組織容易發生水腫，使得傷口久難愈合，形成難愈創面[11]。針對此類患者，擴創植皮法是臨床常用的治療方法，能消除壞死組織，改善創面感染，有助于創面的愈合。但是燒傷患者的免疫功能下降，營養失衡，感染難愈創面在擴創植皮后創面往往會出現皮下反復感染，形成積液和積血，創面表面的上皮附著力下降，造成移植的皮片容易發生移位、脫落，存活率低，創面愈合緩慢[12]。創面長期潰破也會增加患者在換藥時的疼痛程度。VSD 技術是近年來用于處理感染性創面、深部創面等難治性創面的引流新技術。它通過泡沫狀多空敷料填塞創面，再包裹上半透膜構成一個封閉的引流空間，加以負壓吸引，則形成一個封閉全面的負壓引流系統。VSD 技術的創面引流效果已被臨床所證實，對于骨科術后感染切口、大面積積液、慢性皮膚潰瘍等創面的恢復愈合均有顯著的促進作用[13]。本次研究對試驗組患者的燒傷感染難愈創面先進行VSD，待創面出現新的肉芽組織后再進行擴創植皮，本研究結果顯示，試驗組治療后移植皮片成活率和創面愈合率高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組的創面愈合總天數短于參照組，換藥疼痛程度評分也低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組治療相關不良反應總發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果與方鴻等[12]的研究結論相一致，顯示燒傷感染難愈創面應用擴創植皮聯合VSD 治療，能促進創面愈合，提升植皮存活的幾率，并減少并發癥和后期換藥的痛苦。分析其原因，可能在于以下幾方面：VSD 治療一方面形成封閉缺氧的環境，抑制微生物的生長和繁殖，阻斷外界微生物的入侵，改善創面感染，避免炎癥反應的加重，另一方面VSD 能發揮更全面更高效的引流作用，促進毒性物質和壞死組織的徹底清除，改善創面滲液和積血，為移植皮片的存活提供良好的創面環境，減少皮片移位、死亡，從而提高皮片存活率[14-15]。此外有研究發現VSD 的負壓能加快局部的血液循環，減輕水腫，刺激肉芽組織和毛細血管的再生，加快創面愈合進程[16]。由于VSD 有效清除了創面炎癥物質和滲液，改善創面潰破狀態，能減少敷料與創面的粘連，從而減輕換藥時的疼痛[17]。不過，本次研究中納入的樣本量偏少，故而結果中可能存在偏差，還需后續擴大樣本量，納入更多的患者，以進一步驗證擴創植皮聯合VSD 治療的確切療效

綜上所述，燒傷感染難愈創面應用擴創植皮聯合VSD 治療，能促進創面愈合，提升植皮存活的幾率，并減少并發癥和后期換藥的痛苦。