影響經(jīng)鼻高流量氧療治療社區(qū)獲得性肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后的因素的研究

謝華文 黎焯基 林桂花 陳 俊 鄭因碧

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東湛江 524000

社區(qū)獲得性肺炎（community -acquired pneumonia，CAP）指患者在院外因支原體、病毒、細(xì)菌、衣原體等多種微生物感染所致的肺部實(shí)質(zhì)炎性疾病，以咳嗽、胸痛、伴或不伴咳痰等為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。當(dāng)CAP病情持續(xù)進(jìn)展時(shí)易引起肺部通氣障礙，誘發(fā)呼吸衰竭（respiratory failure，RF），若不及時(shí)治療導(dǎo)致低氧血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭、嚴(yán)重酸堿失衡等，甚至造成患者死亡[3-4]。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannulae oxygen，HFNC）能部分替代有創(chuàng)呼吸機(jī)，具有無(wú)需建立人工氣道、舒適性及耐受性好、可增加呼氣末肺容積、減少上呼吸道解剖死腔、有呼氣末正壓通氣效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療CAP 合并RF 患者的重要手段[5-6]。但仍有部分CAP 合并RF 患者治療失敗，可能會(huì)造成插管延遲，甚至?xí)?dǎo)致臨床結(jié)局惡化，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本研究分析影響HFNC治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的因素，旨在為臨床制定防治措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2020年4月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受HFNC 的80 例CAP 合并RF 患者臨床資料，根據(jù)患者最終是否需要有創(chuàng)機(jī)械通氣分為HFNC 治療失敗組（18 例）和HFNC 治療成功組（62 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[7]、《內(nèi)科學(xué)》[8]中CAP 和RF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性感染；②發(fā)病前3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素；③院內(nèi)感染；④胃腸功能障礙；⑤肝腎能異常。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者資料（性別、年齡）、HFNC 情況和治療48 h 后血?dú)夥治鼋Y(jié)果[pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）、 動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxyge，PaO2）]、ROX 指 數(shù)、 呼吸頻率、 氧合指數(shù)、 肺部感染嚴(yán)重程度（confusion，blood urea nitrogen，respiratory rate，blood pressure，65 years of age and older，CURB-65）評(píng)分、呼吸和循環(huán)支持的（respiratory and circulatory support，SMART-COP）評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分。

“打個(gè)比方，拿政務(wù)云來(lái)說(shuō)，以往各個(gè)單位都有自己的機(jī)房和服務(wù)器，就像一個(gè)個(gè)的小作坊一樣，現(xiàn)在華為四川大數(shù)據(jù)中心建立起來(lái)之后，就像為四川全省的企業(yè)和政府機(jī)構(gòu)建立了一個(gè)大型容器，將原來(lái)分散在各委辦局的數(shù)據(jù)聚集在一起?！?該項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，“當(dāng)然這僅僅是第一步，叫作匯集數(shù)據(jù)；還需要第二步數(shù)據(jù)互通，我們收集數(shù)據(jù)后打破各單位的數(shù)據(jù)壁壘，最后將關(guān)鍵數(shù)據(jù)提取之后，共享給云上的各單位。這樣各個(gè)單位之間各取所需，政府部門(mén)對(duì)各個(gè)區(qū)的情況也一目了然，可以更好調(diào)配資源。”

HFNC 撤離標(biāo)準(zhǔn)：吸氧濃度（fractionof inspiredoxygen，F(xiàn)iO2）＜30%，流量＜20 L/min。若患者出現(xiàn)病情惡化，達(dá)到氣管插管指征或無(wú)創(chuàng)通氣指征則終止治療，立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，視為HFNC 治療失敗。CURB-65 評(píng)分包括意識(shí)障礙、呼吸頻率、年齡、舒張壓或收縮壓、血尿素氮，總分為5 分，分值越高者病情越嚴(yán)重[9]。SMART-COP 評(píng)分包括收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、X 線胸片顯示肺多葉受浸潤(rùn)、白蛋白＜3.5 g/L、呼吸頻率、心率＞125 次/min、意識(shí)障礙（新發(fā)）、低氧血癥、動(dòng)脈pH＜7.35，分值為0～11 分，分值越高者病情越嚴(yán)重[10]。APACHEⅡ評(píng)分是由急性生理參數(shù)評(píng)分、年齡和慢性健康狀況評(píng)分組成[5]，總分為71 分，分?jǐn)?shù)越高則患者病情越嚴(yán)重[11]。分析影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的因素。

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素相關(guān)性分析采用logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)對(duì)相關(guān)理論進(jìn)行分析，提出一種基于雙有源橋拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的柔性直流潮流控制器（見(jiàn)圖2）。該柔性直流潮流控制器主要是由2大部分共同構(gòu)成：高頻隔離DC/DC變換器和分時(shí)單項(xiàng)全橋變換器。其中，前一種變換器在進(jìn)行能量獲取時(shí)需要從逆變側(cè)直流母線中獲取，通過(guò)獲取的能量用以維持后一種變換器的正常運(yùn)行。在單相全橋變換器與傳輸線進(jìn)行串聯(lián)時(shí)，可以有效改變電流、輸出電壓的運(yùn)輸方向和運(yùn)輸電壓大小，最終完成傳輸線路潮流的有效調(diào)節(jié)任務(wù)。

2 結(jié)果

2.1 影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的單因素分析

FNC 治療失敗組氧合指數(shù)、呼吸頻率、CURB-65評(píng)分、SMART-COP 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分與治療成功組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡、性別、PaO2、PaCO2、pH 值、ROX 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值（表2），納入多因素logistic 回歸分析。經(jīng)logistic 回歸分析顯示，氧合指數(shù)≤200 mmHg、呼吸頻率≥30 次/min、CURB-65 評(píng) 分≥3 分、SMART-COP評(píng)分≥5 分、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分是影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表1 影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的單因素分析（例）

2.2 影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的多因素分析

由表3可以看出，在不進(jìn)位加法中，add11口算速度增長(zhǎng)最快的為一~二年級(jí)，其次是二~三年級(jí)，再其次是四~五年級(jí)，口算速度增長(zhǎng)最慢的是五~六年級(jí)，其次是三~四年級(jí)．a(chǎn)dd12口算速度增長(zhǎng)最快的為四~五年級(jí)，其次是一~二年級(jí)，再其次為二~三年級(jí)，增長(zhǎng)速度最慢的是三~四年級(jí)，幾乎是持平的．

表2 HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的影響因素變量賦值情況

表3 影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

HFNC 是治療CAP 合并RF 患者的常用氧療方式，可經(jīng)輸送高流速氣體，維持一定水平的呼氣末正壓，為患者提供給更穩(wěn)定的氧濃度，可促進(jìn)氣血交換和呼氣末肺泡復(fù)張[12-13]。HFNC 還可提供給可調(diào)、恒定的高流速空氧混合氣體，沖刷殘留在患者口腔、鼻咽腔呼吸末氣體，改善氧合功能[14]。另外，HFNC 的恒溫恒濕氧療可維持正常黏液纖毛清除系統(tǒng)功能與濕化功能，有助于痰液清除，緩解呼吸困難，且面罩無(wú)需與面部接觸，可避免密閉面罩所致的面部皮膚不適[15-16]。本研究結(jié)果顯示，80 例CAP 合并RF 患者中HFNC治療失敗18 例（22.50%），提示仍有部分CAP 合并RF患者不能從HFNC 中受益，HFNC 尚不能完全替代有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

了解影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，早期識(shí)別高?；颊?，密切監(jiān)測(cè)患者病情，加強(qiáng)防治，對(duì)減少HFNC 治療失敗至關(guān)重要。陳曉珊等[17]分析顯示，多器官功能障礙評(píng)分高、APACHEⅡ評(píng)分高、 肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分高、CURB-65 評(píng)分高、合并基礎(chǔ)疾病多、低血漿白蛋白血癥、存在多重耐藥菌感染是導(dǎo)致老年肺炎合并RF 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，氧合指數(shù)≤200 mmHg、呼吸頻率≥30 次/min、CURB-65 評(píng)分≥3 分、SMART-COP評(píng)分≥5 分、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分是影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的高危因素，與上述研究結(jié)果相似。分析原因在于：①氧合指數(shù)可體現(xiàn)機(jī)體肺換氣與通氣功能，反映機(jī)體缺氧狀況，氧合指數(shù)≤200 mmHg時(shí)提示機(jī)體缺氧程度嚴(yán)重，撤機(jī)后48 h 內(nèi)患者易出現(xiàn)血壓、心率、呼吸頻率異常，造成撤機(jī)失敗[18-19]。②呼吸頻率快提示患者存在呼吸困難，HFNC 提供的7 cmH2O 氣道正壓無(wú)法滿足患者需要，可致呼吸窘迫、張口呼吸，降低氣道正壓，難以有效減少呼吸做功、增加肺泡通氣量，進(jìn)而引起HFNC 治療失敗。③CURB-65 評(píng)分、SMART-COP 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均可準(zhǔn)確反映患者病情嚴(yán)重程度，分值越高者病情越嚴(yán)重，會(huì)增加呼吸功耗，且病變范圍更廣泛，呼吸膜氧合能力較低，易造成起HFNC 治療失敗[20]。

綜上所述，氧合指數(shù)≤200 mmHg、呼吸頻率≥30 次/min、CURB-65 評(píng) 分≥3 分、SMART-COP 評(píng)分≥5 分、APACHEⅡ評(píng)分≥20 分是影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預(yù)后的高危因素。