微通道經皮腎鏡碎石術與負壓組合式輸尿管鏡碎石術治療老年輸尿管下段結石并發腎感染的療效

柳 敏 李玉斌 閔澤林 易步生 黃 璇

湖北六七二中西醫結合骨科醫院外科，湖北武漢 430070

輸尿管結石一般是由腎結石經輸尿管排出過程中，在輸尿管狹窄處受阻從而引起的。結石由于受阻于輸尿管不能排出，就會引起輸尿管堵塞，進而引起腎絞痛、血尿、腎積水、感染發熱等臨床癥狀[1]。其中腎積水和感染最為嚴重，可以引起腎功能衰竭，進一步發展甚至導致尿毒癥和敗血癥的發生，嚴重威脅患者生命安全，因此一旦發現，需進行急診對癥治療[2]。而對于輸尿管結石的治療，臨床主要采取微創術式進行治療，其中微通道經皮腎鏡碎石術由于結石清除率和安全性高等特點在臨床得到廣泛應用，而負壓組合式輸尿管鏡碎石術是傳統輸尿管硬鏡碎石術上改進而來，雖有研究表明其同樣具有較高的結石率和安全性，但目前臨床應用與前者相比較少[3-4]。為進一步探討這兩種術式的優劣勢，本研究觀察微通道經皮腎鏡碎石術與負壓組合式輸尿管鏡碎石術治療老年輸尿管下段結石（DUC）并發腎感染（RI）的療效及預后差異，旨在為臨床治療術式的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月在湖北六七二中西醫結合骨科醫院確診的132例老年輸尿管下段結石并發腎感染患者的臨床資料，男86例，女46例，年 齡60～79歲，平 均（67.54±5.23）歲。納入標準：①符合臨床輸尿管下段結石診斷標準[5]；②結石直徑20 mm以內。排除標準：①合并其他嚴重感染者；②合并惡性腫瘤者；③合并血液疾病者；④合并臟器功能衰竭者；⑤合并輸尿管狹窄者。根據手術術式的不同將患者分為觀察組（n=59）和對照組（n=73）。觀察組男38例，女21例，年齡60～78歲，平均（67.22±5.26）歲，結石直 徑10～20 mm，平均（14.54±2.39）mm。對照組男48例，女25例，年齡61～79歲，平均（67.86±5.18）歲，結石直徑11～20 mm，平均（14.59±2.42）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均進行血尿常規、泌尿系彩超、靜脈腎盂造影等術前常規檢查。

對照組患者采用微通道經皮腎鏡碎石術治療。具體操作如下：患者采取截石位，全身麻醉后在輸尿管硬鏡輔助下進行5F輸尿管導管的放置和固定，注入生理鹽水從而建立人工腎積水。隨后患者改為俯臥位，在B超或X線機定位下，在患側11肋或12肋間隙與腋后線交界處進行穿刺。成功穿刺至積水腎盞后，擴張穿刺通道至F16，隨后留置薄皮鞘，然后進鏡觀察并尋找結石，運用鈥激光擊碎結石至3 mm以下，吸出碎石，確認無殘余結石后留置F6D-J管（術后2～4周拔出），通過經皮腎通道放置F16硅膠腎造瘺管（術后4～6 d后拔出）并固定，手術結束。

觀察組患者采用負壓組合式輸尿管鏡碎石術治療。具體操作如下：患者采取截石位，全身麻醉后通過導絲將組合標準鏡和通道鞘行進至輸尿管下段結石附近，隨后退出標準鏡，將負壓吸引裝置與留置的通道鞘相連接。放置碎石鏡后，沿著其通道運用鈥激光擊碎結石至3 mm以下，利用負壓吸引裝置將擊碎后的結石和灌注液一同吸出，隨后退出碎石鏡并放置標準鏡，觀察結石殘留并將剩余結石沿著退鏡通道沖出體外，留置F6D-J管和導尿管，手術結束。

1.3 觀察指標

統計分析兩組患者的手術相關情況（手術時間、手術出血量、住院時間）和臨床療效（術后1 d和術后1個月結石清除率、感染癥狀發生情況和細菌陽性檢測率）以及術后非感染并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

兩組患者手術時間差異無統計學意義（P＞ 0.05），觀察組手術出血量和住院時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關情況比較（±s）

表1 兩組患者手術相關情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min）手術出血量（ml） 住院時間（d）觀察組 59 40.38±8.79 9.41±2.79 3.54±1.15對照組 73 41.42±9.13 28.32±6.65 6.12±1.07 t值 0.662 20.426 13.320 P值 0.509 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者結石清除率比較

兩組患者術后1 d清除率和術后1個月清除率差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者結石清除率比較[n（%）]

2.3 兩組患者感染性癥狀發生和細菌陽性檢測情況比較

觀察組感染性癥狀發生率和細菌陽性檢測率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者感染性癥狀發生和細菌陽性檢測情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者術后非感染性并發癥發生情況比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術后非感染性并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

泌尿系統結石是泌尿外科常見疾病，據統計我國泌尿系統結石發病率為1%～5%，但隨著生活質量提高，泌尿系統結石發病率逐年增高[6]。其中輸尿管結石疾病約占泌尿系統疾病的一半以上，絕大多數直徑小于5 mm的輸尿管結石，都可以在短期內自行排出，因此一般選擇保守治療如服用排石中藥、配合解痙鎮痛藥物、輸尿管松弛等藥物[7]。而對于直徑超過5 mm的輸尿管結石，可以選擇體外碎石，也可選擇輸尿管鏡取石。

隨著醫療科技水平的發展，臨床手術微創觀念深入人心，將普通經皮腎鏡通道進行減小而改良提出的微通道經皮腎鏡碎石術是臨床常用的微創手術方式之一，其高結石清除率以及低并發癥的特點使其在臨床得到廣泛應用。而負壓組合式輸尿管鏡碎石術是近年來新出現的改良術式[8]，臨床大量研究表明[9-11]，其在輸尿管上段結石具有較高的結石清除率以及較低的術后并發癥發生率，但是其應用于下段結石的相關報道較少。本研究結果顯示，觀察組手術出血量和住院時間明顯低于對照組，且兩組患者術后1 d結石清除率和術后1個月結石清除率差異無統計學意義。提示，負壓組合式輸尿管鏡碎石術臨床療效與微通道經皮腎鏡碎石術相近，但手術出血量和住院時間更少，與相關研究結果類似[12-13]。分析該結果出現的原因，負壓組合式輸尿管鏡通過人體自然通道進入，創傷主要為黏膜損傷，因此手術出血量更低，創傷更小恢復也更快。而微通道經皮腎鏡雖然建立的穿刺通道較小，但是對于腎臟的損傷是不能完全避免的，相較于負壓組合式主要引起的黏膜損傷，出血量更大，再加上其硅膠腎造瘺管的留置也使住院時間得以延長。

本研究結果顯示，觀察組感染性癥狀發生率、細菌陽性檢測率以及并發癥發生率均明顯低于對照組，這提示負壓組合式輸尿管鏡手術可以明顯降低術后感染和并發癥發生，減輕機體老年DUC并發RI的手術創傷和機體受病菌的侵襲，效果優于微通道經皮腎鏡，與相關研究結果類似[14]。分析其原因，微通道經皮腎鏡雖然取石率較高，創傷也較輕，但是由于術中灌注過大，容易引起腎內壓升高，引起逆流和外滲，引起病菌的分散和侵襲[15]。并且機體黏膜組織受到高沖擊力易受損傷，預后受到一定影響。而負壓組合式輸尿管鏡可隨時調節合適液體流量、液體灌注壓力以及吸引力的大小，可以保持較低的腎盂內壓力。

綜上所述，負壓組合式輸尿管鏡碎石術與微通道經皮腎鏡碎石術相比較，臨床療效均確切，但在手術創傷、術后并發癥以及預后恢復方面前者更具優勢。但本研究對象輸尿管結石直徑均不超過20 mm，因此對于直徑＞ 20 mm的輸尿管下段結石，負壓組合式輸尿管鏡的臨床效果有待進一步研究，并且由于其鏡外鞘不能彎曲其對輸尿管狀態要求較高，因此臨床對于結石患者輸尿管狀態以及結石直徑應積極進行評估，選擇最合適的手術方式。