加速康復外科管理模式在原發性肝細胞癌的應用研究

覃英容 黃銀英 劉紹平 譚治霞 李賢樂 全柱梅

廣西壯族自治區貴港市人民醫院，廣西貴港 537100

肝癌作為臨床常見惡性腫瘤疾病，在臨床具有極高發病率和病死率，若治療不及時，嚴重威脅患者健康。原發性肝細胞癌作為肝癌的常見類型，目前臨床一般以手術治療為主[1]，為能夠促進患者術后早期康復，給予其有效的干預措施十分重要。而在術后充分應用加速康復理念，能夠有效控制疼痛，減輕術后應激，促進疾病早期康復。加速康復外科管理模式是多學科合作護理模式，其主要是在常規護理基礎上進行多學科的護理干預，由肝膽胰血管外科、營養科、護理部門等進行協作，從而為患者制訂針對性、個性化的護理方案，其目的在于促進患者術后早期康復，改善預后[2]。本研究探討2018年1月至2020年1月加速康復外科管理模式在原發性肝細胞癌患者圍手術期護理中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月貴港市人民醫院肝膽胰血管外科收治的200例原發性肝細胞癌患者作為研究對象，根據電腦隨機分組方式分為觀察組和對照組，每組各100例，對照組采用傳統常規管理模式，觀察組采用加速康復外科管理模式。納入標準：①符合原發性肝癌診療規范中有關肝細胞癌臨床診斷標準[3]；②符合手術適應證；③均為首次發現肝癌，并且術后病理診斷結果確診為原發性肝細胞癌；④年齡＞ 18歲；⑤患者和家屬在研究前均簽訂書面同意書，并且經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并意識障礙；②伴有腫瘤腹腔內廣泛轉移、減瘤手術、轉移性肝癌；③行腹腔鏡手術者；④術前肝功能分級為C級。

觀察組中男60例、女40例，年齡22～76歲，平均（49.52±2.52）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級56例、B級44例；病程2～12年，平均（7.12±1.03）年；基礎疾?。焊哐獕?5例、糖尿病55例。對照組中男59例、女41例，年齡23～76歲，平均（50.23±2.71）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級55例、B級45例；病程2～12年，平均（7.52±1.14）年；基礎疾病：高血壓46例、糖尿病54例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統常規管理模式。術前1 d予術前談話及圍手術期知識宣教；術前禁食12 h，禁飲6 h；麻醉后常規放置胃管，在患者肛門排氣腸功能恢復后拔除，并給予半流飲食；麻醉后常規留置尿管，術后留置2～5 d；術后鎮痛根據患者病情肌注止痛劑；術后5～6 d下床活動。

觀察組采用加速康復外科管理模式。（1）術前準備：①采用多媒體、床旁交流、綜合評估和發放宣傳手冊等手段進行多模式宣教，從而使患者心理應激和緊張情緒得到緩解。②術前不進行腸道準備。③術前1 d指導患者以半流質食物或流質食物為主，如稀飯、果汁、各類清湯、蒸雞蛋等。④在術前2 d介紹診療護理計劃，并在術前6 h禁食、術前2 h口服400 ml葡萄糖鹽水（5%）；不常規放置胃管，在術后24～48 h進行早期腸內營養支持。（2）術中操作：①不常規放置尿管或根據術中情況放置。②全麻前實施中胸段的神經阻滯，選擇吸入麻醉劑或短效靜脈麻醉劑，術后給予其留置鎮痛泵。③將手術室溫度調至25℃，術中使用溫液儀和保溫毯，手術結束時用50℃生理鹽水進行腹腔的沖洗操作。④術中保證止血徹底，不使用腹腔引流管，對于肝創面積較大者，可給予其放置腹腔引流管，觀察時間在24～48 h，待無出血后及時拔除[3-4]。（3）術后康復指導：①對于生命體征平穩者，指導患者進行早期床上活動，如抬臀抬腿運動、握拳抬臂運動、有效咳嗽等；在麻醉清醒后立即拔除；給予其PCA鎮痛（自控鎮痛）48 h，術后6 h在床上活動，24 h后可下床活動。②采用規范化鎮痛模式，術前通過宣傳欄、宣傳手冊、護士宣講等形式，使患者獲得疼痛相關知識。采用數字分級法評估患者疼痛程度，再結合疼痛評估結果進行多種止痛措施，如多模式鎮痛、按時止痛、超前鎮痛等，其目標是將疼痛評分控制在4分以內。③術前進行深呼吸鍛煉，術后給予其輔助咳痰、霧化吸入治療，并鼓勵其早期下床鍛煉，以達到預防肺部感染的目的。④首先需評估深靜脈血栓情況，并按照三級預防措施給予其針對性方式。⑤術后將輸液量控制在每日40 ml/kg左右。⑥手術當日全麻清醒6 h后，指導患者飲溫水，以促進胃腸功能的恢復；術后第1天進食米湯，每半小時20 ml；術后第2天以半流質飲食為主，每2小時進食100～200 ml；術后第3天恢復普通食物[5-6]。

兩組均干預2個月。

1.3 觀察指標

比較兩組下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間、住院費用、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、T細胞亞群3（CD3+）、T細胞亞群4（CD4+）、T細胞亞群4/T細胞亞群8比值、T細胞亞群8（CD8+）水平、并發癥發生率（包括胸腔積液、肺部感染、切口感染）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較

觀察組下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組各項手術指標比較（±s）

表1 兩組各項手術指標比較（±s）

組別 n 下床活動時間（h）肛門排氣時間（h）住院時間（d）住院費用（萬）觀察組 100 28.52±1.52 42.52±1.14 14.25±1.12 30.21±1.52對照組 100 48.88±1.71 56.52±1.85 17.52±1.41 38.99±1.75 t值 88.990 64.426 18.160 37.878 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組免疫功能比較

觀察組患者治療后IgA、IgG、IgM高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能比較（mg/ml，±s）

表2 兩組免疫功能比較（mg/ml，±s）

注 IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M；觀察組組內治療前后比較，t=29.025、22.169、27.659，P ＜ 0.05；對照組組內治療前后比較，t=15.280、6.595、2.903，P ＜ 0.05

組別 n IgA IgG IgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 100 1.03±0.11 1.77±0.23 8.32±1.09 11.98±1.24 1.28±0.12 1.79±0.14對照組 100 1.04±0.12 1.45±0.24 8.33±1.87 10.01±1.73 1.29±0.22 1.41±0.35 t值 0.614 3.627 0.046 9.255 0.399 10.081 P值 0.540 0.000 0.963 0.000 0.690 0.000

2.3 兩組T細胞亞群水平比較

觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組T細胞亞群水平比較（±s）

表3 兩組T細胞亞群水平比較（±s）

注 CD3+：T細胞亞群3；CD4+：T細胞亞群4；CD8+：T細胞亞群8；CD4+/CD8+：T細胞亞群4/T細胞亞群8比值；觀察組組內治療前后比較，t=47.776、75.144、43.063、12.106，P ＜ 0.05；對照組組內治療前后比較，t=26.202、22.950、19.799、42.875，P ＜ 0.05

組別 n CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 100 59.25±1.52 69.52±1.52 38.52±1.05 49.52±1.02 32.01±1.17 24.02±1.44 1.15±0.02 1.78±0.52對照組 100 59.26±1.55 64.21±1.08 38.53±1.45 43.22±1.44 32.03±1.02 28.52±1.45 1.16±0.03 1.41±0.05 t值 0.033 20.137 0.039 25.244 0.091 15.571 1.961 5.008 P值 0.974 0.000 0.969 0.000 0.928 0.000 0.053 0.000

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.5 兩組肝功能指標比較

觀察組治療后AST、ALT低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組肝功能指標比較（IU/L，±s）

表5 兩組肝功能指標比較（IU/L，±s）

注 AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；ALT：丙氨酸氨基轉移酶；觀察組組內治療前后比較，t=167.670、160.726，P ＜ 0.05；對照組組內治療前后比較，t=120.088、71.215，P ＜ 0.05

組別 n AST ALT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 100 60.51±1.32 29.21±1.32 63.65±1.54 31.05±1.32對照組 100 60.52±1.14 42.15±1.02 63.85±1.74 45.97±1.81 t值 0.057 77.570 0.861 66.557 P值 0.954 0.000 0.390 0.000

3 討論

原發性肝細胞癌是臨床常見惡性腫瘤疾病，一般以手術方式治療為主，雖然該種手術具有一定效果，但存在并發癥多、病死率高、術后恢復慢等不足[7]。而隨著外科技術水平的不斷提高及圍手術期的管理不斷強化，使得肝切除術的病死率已經控制在5%以內，但并發癥的發生率仍較高，并且術后住院時間也明顯延長[8]。

通過在術前6 h禁食固體食物，不常規留置鼻胃減壓管，能夠使患者處于更為適宜的合成代謝狀態，提高患者耐受，促進術后早期康復[9]。此外，患者術后6 h進食流質食物，以促進胃腸血液灌注，使肝門脈血流灌注得以增加，促進肝功能的恢復[10-12]。首次排氣時間作為評估人體腸道功能的重要指標，而越早排氣則提示術后腸道功能的恢復越好，能夠利于患者術后早期經口進食，而早期進食不僅能夠使機體獲得充分的營養物質，并且能夠滋養人體腸黏膜，以達到減輕腸道黏膜損傷目的。加速康復外科作為一種多學科合作模式，其主要是針對性干預阻礙術后康復和誘發術后并發癥的高危因素，從而使手術應激得以減少，加速患者的康復[13-15]。本研究結果中，觀察組下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。觀察組患者IgA、IgG、IgM均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜ 0.05）。觀察組治療后AST、ALT均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），說明加速康復外科護理管理模式能夠使患者疼痛程度得以減輕，并且縮短患者住院和下床活動時間，促進術后早期排氣、術后早期康復。本研究結果與張雯等[16]研究結果一致。但本研究未對隨訪后的情況進行分析，具有一定局限性，可能和選取例數不足相關，可在以后試驗中深入研究。

綜上所述，加速康復外科管理模式在原發性肝細胞癌中效果顯著，能夠減輕患者機體疼痛，并且能夠促進其術后早期康復，值得進一步推廣與探究。