集束化方案治療重度腦損傷患者并發陣發性交感神經過度興奮綜合征的效果

李佳霖 來永光 張建斌

山東省平度市人民醫院神經外二科，山東平度 266700

陣發性交感神經過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperexcitation，PSH）是臨床較為嚴重的自主神經系統紊亂綜合征，臨床主要表現為體溫過高等[1-2]。該綜合征多半繼發于多種顱腦疾病，其中最為常見的是顱腦外傷[3]。重度顱腦損傷可能引起患者腦部組織水腫，加重腦部損傷，有極高的病死率[4]。目前臨床上并無針對重型顱腦損傷單一有效的方法，常應用補充水分及電解質，保持內環境穩定等方法，對患者腦組織功能的保護稍有欠缺[5]。集束化治療主要是將顱腦損傷臨床急救指南當中的相關治療方法與臨床癥狀相結合，對患者進行安全、快速、高效的救治[6]。本研究探討集束化方案治療重度腦損傷患者并發陣發性交感神經過度興奮綜合征的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年6月平度市人民醫院收治重度腦損傷并發陣發性交感神經過度興奮綜合征的患者83例。納入標準：①符合PSH診斷標準[7]；②符合重度腦損傷診斷標準[8]；③年齡≥18歲。排除標準：①近期出現肺部感染者；②有精神病史者；③既往有頭部外傷史者。按隨機數字表法分為對照組（n=41）及觀察組（n=42）。對照組男30例，女11例；年齡20～68歲，平均（44.24±4.63）歲；發作時間3～8 d，平均（3.87±1.15）d；腦挫裂傷25例，硬膜下血腫合并腦疝2例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫6例。觀察組男31例，女11例；年齡23～73歲，平均（45.17±4.32）歲；發作時間5～10 d，平均（4.15±1.17）d；腦挫裂傷14例，硬膜下血腫合并腦疝2例，硬膜下血腫3例，硬膜外血腫18例，開放性腦外傷合并腦挫裂傷2例，小腦外傷合并腦挫裂傷1例，腦挫裂傷合并腦疝1例，硬膜外血腫合并腦疝1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），有可比性。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均給予ICU重癥監護，包括經頸內靜脈置管等，監測患者生命體征及顱內壓。

對照組采用常規方法治療，予以患者傳統急救手術治療，包括呼吸機輔助呼吸、降低顱內壓及保護腦細胞等。

研究組在對照組治療基礎上加用集束化方案，具體方法為：①術前對患者展開呼吸、循環支持治療，確保其重要臟器血液供應充分。②患者進入急救室后，手術醫生依據其具體受傷部位制訂確切的手術方案，根據病情發展選擇合適的手術治療。③藥物治療，術中予以患者靜脈滴注250 ml甘露醇（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20043783），根據患者病情重復滴注藥物；靜脈滴注30 mg依達拉奉（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字H20050280）、維生素C（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H14021211）2.0 g，1次/d；納洛酮（北京凱因科技股份有限公司，國藥準字H20053602）4.8 g/d；克林澳（北京四環制藥有限公司，國藥準字H20020125）240 mg，確保機體體液代謝均衡，避免因體液失衡而損傷患者機體。④給予患者呼吸機高氧治療，采用PB840呼吸機（美國美敦力公司）提高呼氣末正壓通氣（PEEP）和吸入氧濃度分數（FiO2），持續治療1 h。每隔8小時1次，10次為1個療程。⑤亞低溫治療：通過冰帽、冰毯對患者進行持續降溫，靜脈滴注冬眠松合劑[氯丙嗪（通化華夏藥業有限責任公司，國藥準字H20053029）50 mg+異丙嗪（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H44022111）50 mg+哌替啶（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21023058）100 mg+生理鹽水（山東肥城精制鹽廠，國藥準字H20033328）50 ml]，待溫度降至32℃～34℃，顱內壓恢復正常后24 h停止亞低溫治療。維持3～7 d后再緩慢復溫至36℃～37℃。

如患者術后伴發嚴重并發癥，則予以針對性預防措施，便于早發現、早治療，且在患者術后身體狀況允許的條件下，對其展開康復治療，改善預后。

1.3 觀察指標

①血液指標：治療前及治療5 d后抽取患者靜脈血5 ml，采用酶聯免疫法檢測內皮素（ET）、C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。②顱內壓：治療前及治療5 d后采用經顱多普勒血流分析儀（武漢科爾達醫療科技有限公司，型號：TCD-2000A）檢測顱內壓（ICP）的變化。③臨床指標：觀察并記錄兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間及呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率。④神經功能：治療前及治療7、14 d后抽取患者靜脈血5 ml，采用化學發光法檢測神經元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經特異性蛋白（S100β）及神經絲蛋白H（NF-H）。

1.4 統計學方法

利用SPSS 20.0統計學軟件對已獲得的數據進行統計整理，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血液指標及顱內壓比較

治療前兩組患者ET、ICP、CRP、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；治療后ET、ICP、CRP、TNF-α水平均有所下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組血液指標及顱內壓比較（±s）

表1 兩組血液指標及顱內壓比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa；ET：內皮素，ICP：顱內壓，CRP：C-反應蛋白，TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.2 兩組臨床指標比較

治療后觀察組機械通氣時間、ICU住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者VAP發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標比較

2.3 兩組神經功能比較

治療前兩組患者NF-H、S100β及NSE水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），治療7、14 d后NF-H、S100β及NSE水平均有所下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組神經功能比較（±s）

表3 兩組神經功能比較（±s）

注 NF-H：神經絲蛋白H；S100β：中樞神經特異性蛋白；NSE：神經元特異性烯醇化酶

3 討論

重型顱腦損傷指因各種原因導致昏迷時間＞ 6 h，且格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）≤8分的顱腦損傷[9-10]。有研究報道，15%～33%的重度腦外傷患者會發生PSH[11]。臨床常采用補充水分及電解質的方法保持內環境穩定，緩解患者PSH臨床癥狀，但治療效果并不理想，且PSH與重度腦損傷患者的預后存在一定相關性，故尋找有效的治療方法有助于改善該病患者預后。

本研究結果顯示，治療后觀察組ET、ICP、CRP、TNF-α水平改善程度均優于對照組，提示集束化方案治療可改善患者腦部水腫程度、降低顱內壓，與李興澤等[12-13]研究結果相似。分析原因為，觀察組應用亞低溫治療可調節腦部血流量，降低腦部組織氧氣消耗量，防止腦部乳酸堆積及有害物質的釋放，促進合成神經元恢復，抑制細胞凋亡，恢復腦部細胞之間的信號傳導功能，減輕腦部組織損傷程度，促進神經功能恢復；同時CRP與TNF-α均屬于炎癥細胞因子，CRP可反映機體炎癥程度，TNF-α作為炎性細胞分泌的細胞因子可造成機體發生繼發性腦損害，觀察組采用亞低溫治療可抑制氧自由基的生成及脂質的氧化反應，防止鈣離子內流，從而抑制腦部組織炎癥因子的表達，防止血管壁遭受破壞，促進腦部血流的灌注，使得腦部組織恢復血流，保護患者腦部組織，有效改善患者病情及預后。

本研究結果顯示，治療后觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均低于對照組；觀察組神經功能各指標水平均優于對照組，提示集束化方案治療可改善患者神經功能，縮短患者住院時間，促進患者康復，與符樹強等[14-15]研究結果具有部分相似之處。分析原因為觀察組中高壓氧治療可在早期維持對患者腦部組織的供氧，保護腦部組織細胞，避免因腦部組織缺氧加重患者病情，同時可明顯改善神經功能缺損程度，促進周邊神經功能的恢復，進而促進患者康復。兩組患者VAP發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），提示觀察組所應用的治療方法具有一定安全性。本研究存在一定不足，未完成對患者遠期指標的觀察，待下次研究時可對遠期指標進行一定的數據分析。

綜上所述，集束化方案應用于重度腦損傷并發陣發性交感神經過度興奮綜合征患者治療中，可降低患者顱內壓，減輕腦部組織水腫程度及炎癥反應，改善患者神經功能，促進患者康復。