高分辨CT對亞厘米肺結節微小浸潤型肺癌的診斷價值研究

何偉榮 連永偉 王 海 林楊皓 李劍明 廖志東

1.廣東省梅州市中醫醫院醫學影像科，廣東梅州 514071；2.廣東省梅州市中醫醫院胸外科，廣東梅州 514071；3.廣東省梅州市中醫醫院病理科，廣東梅州 514071

目前，美國胸科醫師學會最新發布的第3版肺癌的診斷和治療指南中，將肺部亞厘米結界定義為直徑≤8 mm的肺結節[1]。亞厘米肺結節可見于結核、霉菌、原發性肺癌、肺內轉移癌等多種肺部良惡性疾病中，不同性質的亞厘米肺結節臨床治療及預后存在差異，早期發現并予以準確定性十分必要。微小浸潤型肺癌是原位癌進展至浸潤型肺癌的過渡階段，該階段腫瘤細胞已對周圍組織有所侵犯，但浸潤范圍不超過5 mm，屬于早期肺癌，腫瘤組織較少突破基底膜，轉移率低，手術治療效果理想[2]。高分辨率CT（HRCT）是一種薄層掃描及高分辨率算法圖像重建的影像學診斷技術，可以實現最大化空間分辨率，以觀察病灶細微結構，顯示微小病變，作為胸部常規掃描的一種補充手段，在檢出與定性診斷亞厘米肺結節方面獨具技術優勢[3]。本研究以梅州市中醫醫院（我院）近年收治病例，探究其診斷微小浸潤型肺癌的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年6月至2021年6月收治的32例手術病理證實為微小浸潤型肺癌的亞厘米肺結節患者為研究對象。男13例，女19例，年齡29～77歲，平均（53.17±6.1）歲。納入標準：①于我院進行健康檢查發現亞厘米肺結節，結節最大徑≤8 mm；②接受HRCT檢查，獲取完整有效的影像學資料；③接受外科手術治療或肺部穿刺活檢，手術與HRCT檢查時間間隔≤2 周，術后病理組織學檢查證實為微小浸潤型肺癌[4]。排除標準：①既往有腫瘤病史；②HRCT檢查前接受過放化療；③HRCT存在嚴重偽影，圖像模糊，不能滿足診斷要求。本研究獲醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

全部患者均以HRCT進行肺部檢查，使用佳能320排640層譜黃金CT。檢查方法：預先指導患者進行屏氣訓練，掃描時患者取下隨身佩戴的金屬飾品，仰臥于檢查床，頭先進，常規進行全肺掃描，期間囑患者平靜呼吸下屏氣，掃描范圍肺尖至肺底。掃描參數：電壓120 kV，電流50～80 mA，螺距0.64，準直0.6 mm×64 mm，矩陣512×512，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm。圖像分析：請我院影像科2名資深醫師采用雙盲法閱片，縱隔窗窗位40 HU，窗寬400 HU，肺窗窗位-700 HU，窗寬1200 HU，觀察肺結節數量、大小及所在位置，記錄結節最大橫截面長徑（直徑），觀察結節形態是否規則及有無實性成分，觀察結節邊緣及內部有毛刺、分葉、無空泡、胸膜凹陷等征象，必要者視情況進行三維薄層重建。以兩名醫師相同結論為診斷結果，意見不統一時商議而定。

HRCT檢查后2周內，患者接受外科手術治療或肺部穿刺活檢，獲取肺結節組織標本送檢實驗室，標本以10%福爾馬林固定液固定，常規石蠟包埋，連續切片，HE染色后鏡下觀察，由病理科2名資深醫師共同閱片，獲得病理診斷。

1.3 觀察指標與評價標準

回顧性分析患者肺HRCT檢查的影像學資料與診斷，觀察肺結節微小浸潤型肺癌的HRCT表現，總結病變的形態學特征與內部結構特征。肺小結節依據密度不同分為四類[5]：純磨玻璃結節（pGGN）-Ⅰ類、實性成分＜ 50%的混合磨玻璃結節（mGGN）-Ⅱ類、實性成分≥50%的mGGN-Ⅲ類、實性結節-Ⅳ類。腫瘤微血管征象[6]：病灶內無血管或在周圍可見繞行血管-Ⅰ型；病灶內有1支走行正常的血管-Ⅱ型；病灶內的1支血管迂曲僵直-Ⅲ型；病灶內有2支及以上血管且在病灶內形成管徑不規則但聯通的分支，或伴局部增粗、擴張-Ⅳ型。以術后病理診斷結果為金標準，評價HRCT診斷亞厘米肺結節微小浸潤型肺癌的準確率。

2 結果

2.1 HRCT對亞厘米肺微小結節的檢出率

32例患者經HRCT檢查，檢出肺單發結節31例，多發結節1例，共計檢出結節33枚，后經外科術中探查及術后影像學復查，證實無結節殘留，HRCT亞厘米肺微小結節檢出率為100%。

2.2 HRCT診斷微小浸潤型肺癌的準確率

32例患者術后病理診斷均為微小浸潤型肺癌，HRCT診斷微小浸潤型肺癌31例、浸潤性肺癌1例，影像和病理學表現見圖1，基于病理金標準，HRCT診斷微小浸潤型肺癌準確率96.77%（30/31）。

2.3 亞厘米肺微小結節的HRCT表現

33枚亞厘米肺微小結節具體HRCT表現：①大小：結節范圍0.3～0.8 cm，包括≤0.4 cm 3枚（9.09%）、0.5～0.6 cm 7 枚（21.21%）、0.7～0.8 cm 23 枚（69.69%），平均最大徑0.73 cm。②位置：左上葉10枚（30.30%），右上葉8枚（24.24%），右下葉7枚（21.21%），左下葉5枚（15.15%），右中葉3枚（9.09%）。③形態：規則圓形或類圓形25枚（75.76%），不規則形狀8枚（24.24%）。④密度：pGGN 6枚（18.18%），Ⅱ類mGGN 17枚（51.52%），Ⅲ類mGGN 9枚（27.27%），實性結節1枚（3.03%）。⑤結構征象：無分葉28枚（84.85%），有分葉5枚（15.15%）；無毛刺31枚（93.94%），有毛刺2枚（6.06%）；無 空 泡26枚（78.79%），有 空 泡7枚（21.21%）；無空氣支氣管征23枚（69.69%），無空氣支氣管征10枚（30.30%）；無胸膜凹陷25枚（75.76%），無胸膜凹陷8枚（24.24%）。⑥微血管征象：Ⅰ型3枚（9.09%），Ⅱ型11枚（33.33%），Ⅲ型15枚（45.45%），Ⅳ型4枚（12.12%）。見圖1。

圖1 肺微小浸潤型肺癌HRCT與病理示意圖

3 討論

依據腫瘤細胞生長階段及特點，早期肺癌被分為肺原位癌、微浸潤癌與浸潤癌三類，三個階段的早期肺癌均可以表現為亞厘米肺結節，準確定性結節性質并明確結節所處腫瘤生長階段對指導臨床治療具有重要意義[7-8]。

HRCT是臨床診斷亞厘米肺結節常用影像學方法，作為常規CT最有效的補充，HRCT具有更佳的空間分辨率與密度分辨率，可以清晰顯示肺組織細微結構，影像可以達到與大體正常解剖與病理解剖相似的形態改變，被認為是無創檢查肺結構最為準確的方法[9-10]。目前，已有大量實踐證實HRCT診斷肺結節的檢出率與定性準確率均高于常規CT，特別是在診斷亞厘米肺微小結節方面，可以更清晰顯示腫塊結節的形態學特征與內部結構特征，在診斷鑒別早期肺癌方面優勢性更強，臨床應用價值更高[11-12]。本研究中，32例患者HRCT共計檢出亞厘米肺結節33枚，結節檢出率為100%，與文獻報道結論一致[13]，肯定了HRCT檢出亞厘米肺微小結節的敏感度與有效性。不僅如此，我院使用佳能320排640層譜黃金CT進行HRCT檢查，進行胸部掃描無需增強造影，可以實現低劑量薄層掃描，輻射劑量非常低，比普通CT少80%的劑量，可以有效預防和減少輻射損傷，提高患者檢查安全性。

定性診斷方面，影像技術主要依靠典型影像學征象診斷微小浸潤型肺癌，而HRCT憑借高水平的空間與密度分辨率，可以更清晰顯示亞厘米肺結節的形態與內部結構情況，能夠為結節定性診斷提供更為豐富的影像學信息，從而提高診斷敏感度與準確性[14]。由于肺癌呈慢性進展，因此微小浸潤型肺癌的結節直徑通常小于浸潤癌。結節形態、密度、結構征象與微血管征象是HRCT鑒別診斷微小浸潤型肺癌的重要影像學依據，根據以往文獻研究報道，結合筆者實踐經驗及本次臨床研究，從總體來看微小浸潤型肺癌的結節形狀多呈規則圓形或類圓形，結節密度以mGGN為主，實性成分多≤50%，分葉、毛刺、空泡、空氣支氣管征、胸膜凹陷征等結構征象均較浸潤性肺癌少見，血管征象以Ⅱ～Ⅲ型居多。不過，由于微小浸潤型肺癌是肺原位癌與浸潤癌的過渡階段，三者在影像學表現上存在一定相似和重疊，給診斷增加了一定難度，因此以HRCT定性診斷微小浸潤型肺癌，需基于上述影像學征象進行綜合判斷，以提高診斷準確率。本研究中，基于術后病理金標準，HRCT診斷微小浸潤型肺癌的準確率為96.77%，與文獻報道結論相近[15]，進一步肯定了HRCT定性診斷亞厘米肺結節的臨床價值。值得注意的是，由于影像學特征的相似性、結節伴有炎癥或患者屏氣配合不當等因素影響，HRCT診斷微小浸潤型肺癌仍存在一定假陰性率，臨床仍需以肺結節組織病理檢查結果作為金標準指導有效治療，以保證患者預后。

綜上，HRCT可以有效檢出亞厘米肺結節，結節形態、密度、血管征象以及分葉、毛刺、空泡、空氣支氣管、胸膜凹陷等結構征象可以為HRCT定性診斷微小浸潤型肺炎提供有價值的影像學依據和參考，診斷準確率高。本研究存在以下不足：①樣本量不足，導致研究結果存在偏頗；②未設立對照組。下一步將進一步累積病例，把類似結節非微小浸潤者設為對照組進行對照研究，以增加結論的科學性。