家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)無創(chuàng)正壓通氣慢性阻塞性肺疾病患者的效果觀察

陳海燕

山東省泰安同醫(yī)仁眼科醫(yī)院，山東泰安 271000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是導(dǎo)致患者長期慢性咳嗽、咳痰、喘的主要原因，病程后期大多患者會持續(xù)存在呼吸功能不全，無論在院內(nèi)急性加重期還是居家穩(wěn)定期都需長期無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）支持治療以改善呼吸衰竭情況[1]。家庭NIPPV治療過程中也存在一些問題，如反復(fù)的急性加重影響生活質(zhì)量，呼吸機(jī)使用缺乏專業(yè)監(jiān)管，呼吸機(jī)并發(fā)癥的處理不恰當(dāng)，嚴(yán)重影響患者治療依從性，而面對這些問題，社區(qū)的護(hù)理水平能提供的專業(yè)指導(dǎo)有限[2]。連續(xù)護(hù)理是指以護(hù)理為核心的自住院至出院后的連續(xù)個性化護(hù)理，打破醫(yī)院與家庭的界限，為患者康復(fù)提供更好條件[3]。目前中醫(yī)特色療法穴位貼敷因其簡、便、廉、驗的優(yōu)勢在治療COPD方面也得到廣泛應(yīng)用，meta分析顯示穴位貼敷可有效改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能，減少急性加重發(fā)生次數(shù)，改善生存質(zhì)量[4]。本研究將連續(xù)護(hù)理與中醫(yī)特色療法穴位貼敷相結(jié)合，以期能為家庭NIPPV COPD患者尋求帶病延年、提高生存質(zhì)量的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年8月于泰安市中醫(yī)醫(yī)院肺病科住院治療的無創(chuàng)正壓通氣的COPD患者50例，病情穩(wěn)定出院后，將其隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各25例。對照組給予普通家庭護(hù)理，治療組給予家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者填寫知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；具備無創(chuàng)通氣治療指征[6]，并進(jìn)行NIPPV治療超過2周，病情平穩(wěn)，具有隨訪理解能力的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺纖維化、毀損肺引起的肺功能減退者；患有睡眠呼吸暫停者；有嚴(yán)重的肢體功能障礙者。兩組患者年齡、性別、平均病程、GOLD分級、呼吸機(jī)使用時間、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組給予普通家庭護(hù)理，干預(yù)及隨訪時間為出院后3個月，在出院后第1個月末進(jìn)行隨訪，對患者的健康咨詢作出簡要解釋，第3個月末進(jìn)行患者評價指標(biāo)測量。

治療組予以家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)，干預(yù)時間為出院后3個月，出院后每半個月進(jìn)行1次家庭隨訪，并予以1次穴位貼敷治療，第1、3、7、13周進(jìn)行電話隨訪。連續(xù)護(hù)理內(nèi)容包括COPD相關(guān)知識的普及，指導(dǎo)正確排痰、戒煙、肺功能康復(fù)訓(xùn)練（腹式及縮唇呼吸）、氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用及并發(fā)癥的預(yù)防和處理，并在每次電話和家庭隨訪過程中不斷強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)。穴位貼敷藥物組成：麻黃300 g、地龍 300 g、蛤蚧 2對、補(bǔ)骨脂 500 g、白芥子400 g，研磨細(xì)粉，取適量生姜汁調(diào)成糊狀藥餅；采用分組交替用穴：第一組：中脘、肺俞、氣海、志室，第二組：關(guān)元、膏肓、定喘，腎俞，交換運(yùn)用，每半個月貼敷治療1次，每次貼敷時間為6～8 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

呼吸困難程度采用呼吸困難指數(shù)（modified British Medical Research Council，mMRC）進(jìn)行評估[7]。0分：劇烈運(yùn)動時才出現(xiàn)呼吸困難；1分：走緩坡即感到呼吸困難；2分：因為按自己步伐走路感到氣短或必須停下來休息；3分：步行91.44 m需要停下休息；4分：呼吸困難不能離家，不能穿脫衣物。

肺功能指標(biāo)：1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC），使用便攜式肺功能儀進(jìn)行家庭評估。

圣 喬 治 呼 吸 問 卷（St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ）評分。問卷共50道問題，分為三個主要部分：第一部分為單項選擇題，主要評估患者咳嗽、喘息、胸部不適等呼吸道癥狀的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度；第二、三部分為是非判斷題，主要評估氣道疾病引起的患者的活動受限情況、社會能力的損害及心理障礙[8]。評分計算使用加權(quán)平均法，對以上三部分根據(jù)不同問題的權(quán)重予以記分，合并計算得到總分，得分范圍0～100分，對生活無影響是0分，極度影響生活是100分，單項或總分分值波動4分以上，具有臨床參考價值。臨床研究證實(shí)[9-10]，SGRQ評分廣泛適用于阻塞性氣道疾病患者生活質(zhì)量的評估，其敏感性高，評分與病情變化及臨床治療有良好相關(guān)性。

通過統(tǒng)計常見無創(chuàng)戴機(jī)并發(fā)癥[11]（口咽干燥、面部壓傷、胃腸脹氣、眼部不適）發(fā)生比例，治療組予以及時宣教處理，評估兩組無創(chuàng)呼吸機(jī)并發(fā)癥情況。①口咽干燥：與無創(chuàng)通氣時間長、張口呼吸、濕化器溫度、濕度不足有關(guān)，口咽干燥的處理不僅需要及時補(bǔ)充水分，更需要指導(dǎo)患者正確配合呼吸機(jī)呼吸，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度及濕化器參數(shù)。②面部壓傷：長期進(jìn)行無創(chuàng)通氣的COPD患者，由于通氣面罩對鼻梁、顴骨部位的長期壓迫，容易造成局部皮膚紅腫破潰。準(zhǔn)確評估患者臉型選擇合適的面罩，提高密閉性，重視無創(chuàng)呼吸機(jī)局部皮膚清潔，根據(jù)病情適當(dāng)縮短連續(xù)戴機(jī)時間，可有效減少壓力性損傷的發(fā)生。③胃腸脹氣：腹脹和腹部膨隆為主要表現(xiàn)，原因與呼吸壓力參數(shù)過大、面罩類型以及消化不良相關(guān)，呼吸機(jī)壓力參數(shù)調(diào)整、閉口呼吸指導(dǎo)和體位管理等綜合護(hù)理干預(yù)配合應(yīng)用胃腸動力藥物能夠減少胃腸脹氣的發(fā)生。④眼部不適：無創(chuàng)通氣時固定帶過松以及面罩不合適等引起的面罩鼻根部漏氣，從而刺激雙眼導(dǎo)致了結(jié)膜充血干燥，適當(dāng)提高固定帶壓力，利用水膠體敷料進(jìn)行縫隙填塞，可以減少面罩鼻根部的漏氣，緩解眼部不適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪及失訪情況

3個月療程結(jié)束后，治療組和對照組25例患者均順利完成隨訪，未出現(xiàn)失訪病例。

2.2 兩組患者mMRC評分比較

治療前，兩組mMRC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后，治療組mMRC評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組mMRC評分（分，x ± s）

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后，治療組 FEV1、FEV1/FVC均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較（x ± s）

2.4 兩組患者SGRQ評分比較

出院時，兩組SGRQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），出院后3個月，治療組SGRQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者SGRQ評分比較（分，x ± s）

2.5 兩組患者戴機(jī)并發(fā)癥比較

治療前，兩組無創(chuàng)通氣戴機(jī)并發(fā)癥口咽干燥、面部壓傷、胃腸脹氣、眼部不適發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后，治療組無創(chuàng)通氣戴機(jī)并發(fā)癥口咽干燥、面部壓傷、胃腸脹氣、眼部不適發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者戴機(jī)并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

COPD患者隨著病情進(jìn)展發(fā)生持續(xù)不可逆的氣流受限導(dǎo)致通氣功能下降，肺實(shí)質(zhì)、血管結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致生理無效腔增大，從而發(fā)生換氣功能障礙[12]。肺功能的喪失引起低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭[13]。家庭無創(chuàng)正壓通氣治療成為COPD穩(wěn)定期糾正和預(yù)防呼吸衰竭的重要手段[14]。中醫(yī)藥治療咳喘類疾病歷史悠久，涌現(xiàn)了小青龍湯、麻杏石甘湯、清金化痰湯等一系列行之有效的方劑，但多因價格較昂貴、煎服不便等問題影響了患者長期用藥依從性；穴位貼敷因使用方便，價格低廉，適應(yīng)證廣受到歷代醫(yī)家推崇。西漢古籍《五十二病方》最早記載了運(yùn)用穴位貼敷治療毒蛇咬傷，清代醫(yī)家張璐運(yùn)用白芥子等藥貼敷治療冷哮，獲得確切療效，并制定了貼敷的用藥、時間和穴位，成為治療咳喘類疾病的早期雛形，為后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對穴位貼敷進(jìn)行了大量的臨床試驗研究，對其中西醫(yī)作用機(jī)理進(jìn)行了深入探討。藥物貼敷于皮膚穴位之上，可以避免口服產(chǎn)生的消化道及肝臟的首過效應(yīng)，提高生物利用度，產(chǎn)生更優(yōu)藥理作用[15]；同時藥物對貼敷穴位的持續(xù)刺激能夠以經(jīng)絡(luò)為通路，發(fā)揮對相應(yīng)臟腑的治療作用[16]。本研究設(shè)計家庭連續(xù)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合穴位貼敷治療無創(chuàng)通氣慢阻肺的構(gòu)想，以連續(xù)護(hù)理服務(wù)帶動中醫(yī)特色療法持續(xù)實(shí)施，兩者共同提高家庭無創(chuàng)正壓通氣的COPD患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，在mMRC評分、肺功能指標(biāo)（FEV1、FEV1/FVC）、SGRQ評分及戴機(jī)并發(fā)癥方面，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。其作用機(jī)理考慮為以下三個方面：①連續(xù)護(hù)理能夠給予COPD患者疾病教育、病情監(jiān)測、肺康復(fù)鍛煉等全方位的專業(yè)指導(dǎo)，大大提高患者治療依從性；②通過連續(xù)護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，有效減少無創(chuàng)呼吸機(jī)戴機(jī)并發(fā)癥，保證無創(chuàng)通氣治療效果最大化；③穴位貼敷療法藥物透皮吸收以及對腧穴刺激的雙重治療作用能改善患者呼吸困難，增強(qiáng)活動耐力，提高生活質(zhì)量。

本研究顯示家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)NIPPV COPD患者，可以緩解患者呼吸困難癥狀，增強(qiáng)肺功能，提高生活質(zhì)量，同時能夠有效減少無創(chuàng)通氣并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療舒適性，為家庭NIPPV COPD患者提供一種更優(yōu)治療方法。受研究條件所限，本研究存在以下局限性：①納入病例數(shù)量較少，來源單一，對研究結(jié)論有一定干擾；②受研究條件所限，未能進(jìn)一步探索家庭連續(xù)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷的具體作用機(jī)制。今后的研究將增加樣本量，擴(kuò)大病例來源，同時從分子、信號通路水平探究該方案療效機(jī)理，提高研究結(jié)論可靠性。