中醫(yī)預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成研究進(jìn)展

樊 敏，陳 鵬

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由多種原因?qū)е碌纳铎o脈內(nèi)血液異常凝固引起管腔阻塞，靜脈血液回流受阻，引起局部疼痛腫脹及全身臨床癥狀的疾病，是外科術(shù)后必須注意的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞甚至猝死，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程［1］。因此，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。由于該病風(fēng)險(xiǎn)巨大，治療費(fèi)用高，使得DVT的早期預(yù)防比治療更為重要。盡管西醫(yī)可以為高危患者提供早期的機(jī)械或抗凝劑預(yù)防，但抗凝劑的出血風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)無(wú)法控制的難題。中醫(yī)特色療法預(yù)防術(shù)后DVT具有方便、有效、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，綜述如下。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，雖然歷代古籍中沒(méi)有明確的深靜脈血栓的中醫(yī)診斷名稱(chēng)，但歷代醫(yī)家根據(jù)其發(fā)熱、腫脹、疼痛和靜脈曲張的特點(diǎn)，將此類(lèi)屬于“股腫”、“脈痹”、“惡脈”、“瘀血流注”、“肢體腫脹”等。1994年，國(guó)家中醫(yī)藥監(jiān)管局頒布了《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，正式將下肢深靜脈血栓命名為“股腫”。

2 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)于經(jīng)絡(luò)血脈的運(yùn)行方式、致病因素、病因病機(jī)等研究甚多，最早提及本病的是《素問(wèn)·痹論》“在于脈則血凝而不流。”說(shuō)明邪氣停留于脈則會(huì)使血液凝結(jié)。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”說(shuō)明血凝久積可成瘀血。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》指出：“腰間腫，兩腿尤甚，此瘀血滯于經(jīng)絡(luò)”，“瘀血流注四肢，或注股內(nèi)，痛如錐刺，或兩股腫痛”進(jìn)一步言明股腫由瘀血引起。下肢本為血脈之末，瘀血易留滯于經(jīng)脈引發(fā)各種病變。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》云：“產(chǎn)后閃挫，瘀血作腫者，瘀血久滯于經(jīng)絡(luò)，忽發(fā)則木硬不紅微熱。”說(shuō)明股腫可出現(xiàn)木硬發(fā)熱等臨床癥狀。孫思邈在《備急千金藥方》言：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”，充分認(rèn)識(shí)到此病是瘀阻脈絡(luò)，壅塞不通，日久則生腫痛發(fā)熱；對(duì)于股腫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，《血證論·產(chǎn)血》也有相關(guān)解釋?zhuān)骸皵⊙煞巍騽t喘急，或咳溺欲死”，表明瘀血達(dá)到一定程度，上干于肺會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重喘證而危及生命。“瘀血不去……則發(fā)腫脹……癖血消散，則腫痛自消”，說(shuō)明此病關(guān)鍵治療在于去除瘀血。

研究表明，本病的發(fā)病機(jī)制為氣血虧虛，瘀血阻絡(luò)。手術(shù)存在巨大創(chuàng)傷，術(shù)后血溢脈外，離經(jīng)之血聚而致瘀，阻礙氣血的正常運(yùn)行，加之術(shù)后氣血虛弱又會(huì)促進(jìn)瘀血的發(fā)展，故益氣、活血、化瘀為預(yù)防和治療總綱［2］。

3 辨證論治

參照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂版）》將DVT分為氣滯血瘀證、脾腎陽(yáng)虛證、濕熱下注證［3］。手術(shù)后瘀血不僅是DVT的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，其形成主要有兩方面原因：①機(jī)體本身久病氣血虧虛，術(shù)后氣血損傷，加之臥床休息，久臥傷氣，氣為血之帥，氣虛則運(yùn)血無(wú)力而生瘀血。②術(shù)后損傷筋肉、血脈，血液外溢，形成離經(jīng)之血即為瘀血［4］。因此針對(duì)術(shù)后的特點(diǎn)，臨床上術(shù)后患者主要表現(xiàn)為患肢腫脹疼痛，肢體青筋迂曲，皮色紫暗，壓痛范圍固定，伴有下肢酸脹沉重，活動(dòng)后加重，舌紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉細(xì)或沉澀。故氣虛血瘀證為主要證型，益氣、活血、化瘀是預(yù)防DVT的首要思路和方法［5］。

4 中醫(yī)預(yù)防

4.1 中藥復(fù)方

曹舜［6］研究老年股骨粗隆間骨折術(shù)后運(yùn)用加味桃紅四物湯，證實(shí)其在有效降低術(shù)后疼痛的同時(shí)，還能改善血液高凝狀態(tài)。侯宗祺［7］研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可使下肢肌間靜脈血栓發(fā)生率降低，還不會(huì)增加術(shù)后失血、隱性失血等情況。劉立云等［8］在圍手術(shù)期使用補(bǔ)中益氣湯，可減少患肢的腫脹率，減少DVT的發(fā)病率。謝傳輝［9］等自擬活血通脈湯與低分子肝素鈣聯(lián)合使用，證實(shí)其緩解術(shù)后腫脹、疼痛療效顯著。林昌請(qǐng)［10］研究發(fā)現(xiàn)八味傷科活血片與低分子肝素鈣聯(lián)合使用，在改善血液高凝狀態(tài)效果明顯，表明益氣活血化瘀類(lèi)方劑不僅可改善術(shù)后的血液高凝狀態(tài)，還不會(huì)導(dǎo)致隱性失血量的增加，能夠有效預(yù)防術(shù)后DVT形成。

4.2 中藥制劑

劉會(huì)娟等［11］在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用中藥血塞通注射液，證明其療效與安全性與低分子量肝素鈣相近。劉玲［12］在老年髖部骨折術(shù)后，將前列地爾丹與丹參注射液合用，不僅可降低患者疼痛，還可降低下肢DVT發(fā)生率。程紹君［13］為預(yù)防脊柱術(shù)后下肢DVT形成，將低分子肝素與丹參川芎嗪注射液結(jié)合，明顯改善其凝血功能。張春曉等［14］通過(guò)臨床研究表明，在婦科腫瘤術(shù)后使用丹紅注射液，可減慢血流速度，糾正機(jī)體高凝血狀態(tài)，減少DVT發(fā)生，且不易造成出血。

4.3 中藥外敷

韋愛(ài)珍等［15］從術(shù)后凝血及下肢微循環(huán)方面入手，證實(shí)五味雙柏散熱熨雙下肢對(duì)胃腸癌術(shù)后預(yù)防DVT 效果顯著。袁雪萍等［16］在老年髖部骨折術(shù)后，將足部熱敷與穴位推拿相結(jié)合，從相關(guān)凝血指標(biāo)上反應(yīng)其對(duì)預(yù)防DVT上確有其效。周玉球等［17］在髖關(guān)節(jié)術(shù)后用祛瘀散熱熨患肢，通過(guò)熱效應(yīng)及藥物本身活血化瘀的作用來(lái)預(yù)防DVT形成。周曉娜等［18］自制中藥熱奄包用于300例行婦科手術(shù)患者，期間未有下肢深靜脈血栓發(fā)生。

4.4 中藥熏洗

姚曉冬［19］在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者術(shù)后，將中藥熏蒸與身痛逐瘀湯聯(lián)合，明顯改善了血流速度和凝血功能，使得深靜脈血栓的發(fā)生率降低。呂曉霞［20］將活血止痛熏洗劑與紅花黃色素注射液聯(lián)合使用，明顯改善了骨折術(shù)后的血凝狀態(tài)，可預(yù)防DVT形成，并促進(jìn)骨折快速愈合。

4.5 定向透藥

蔣際釗等［21］將定向透藥運(yùn)用于老年髖部骨折術(shù)后，不僅有利于患肢的消腫，還可糾正血液高凝狀態(tài)從而減少DVT的發(fā)生。

4.6 針灸推拿按摩

趙翅等［22］通過(guò)推拿點(diǎn)按下肢六條經(jīng)絡(luò)的相關(guān)輸穴，達(dá)到改善下肢股總靜脈瘀滯的效果。孟媛媛［23］等在肝膽術(shù)后使用空氣波壓力治療儀結(jié)合穴位按摩，對(duì)患肢的疼痛、腫脹及血流速度均有較好的改善作用。危一飛等［24］在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用經(jīng)皮穴位電刺激下肢相關(guān)穴位，明顯改善了下肢靜脈血液的高凝狀態(tài)，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。馬國(guó)華［25］通過(guò)艾灸風(fēng)市、殷門(mén)、懸鐘等穴，同時(shí)配合相關(guān)中醫(yī)護(hù)理措施，對(duì)其術(shù)后DVT的預(yù)防具有良好效果。

4.7 穴位敷貼

蘇素娟等［26］用如意金黃散敷貼于下肢相關(guān)穴位，并與脈沖式氣壓治療儀聯(lián)合，不僅可預(yù)防產(chǎn)后下肢DVT，還可改善產(chǎn)后的睡眠質(zhì)量。王園［27］在剖宮產(chǎn)后使用自制化瘀通脈膏貼敷下肢穴位，根據(jù)下肢疼痛、腫脹、凝血指標(biāo)得出其可有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。陳勝瓊等用三七30g、白芥子60g制成穴位敷貼，貼取雙側(cè)太沖、足三里、血海和箕門(mén)穴，可有效地降低老年髖部骨折術(shù)后患者下肢 DVT 發(fā)生。丁玲［28］等使用新型氣壓治療儀，并貼敷七厘散于下肢相關(guān)穴位，能預(yù)防婦科盆腔術(shù)后DVT發(fā)生并提高病人的治療滿(mǎn)意度。

4.8 五音療法

李莎等［29］在婦科惡性腫瘤術(shù)后進(jìn)行五行音樂(lè)操鍛煉，不僅降低了術(shù)后患者的下肢腫脹疼痛程度，還減少了DVT的發(fā)生率，增強(qiáng)了患者對(duì)下肢功能鍛煉的依從性，可進(jìn)一步為臨床的DVT預(yù)防工作做參考。

5 小 結(jié)

近年來(lái)，越來(lái)越多的中醫(yī)預(yù)防DVT的方案在臨床上應(yīng)用，可預(yù)防血栓形成又能減少出血量，尤其是中藥外敷、熏洗、敷貼等外治法，不僅安全便利，也更容易被患者接受。

在臨床實(shí)踐中，諸多因素也限制了其推廣運(yùn)用。中藥復(fù)方雖有多重治療效果，但其藥物間的作用機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未能探究清楚；中藥制劑注射過(guò)程中痛苦較大，難以長(zhǎng)期使用。中藥外敷、熏洗、敷貼等雖簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，但處方缺乏系統(tǒng)指導(dǎo)；因此，能否以此建立綜合的DVT中醫(yī)藥預(yù)防與評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，滿(mǎn)足“病證結(jié)合”原則，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代科技，不斷創(chuàng)新臨床使用方式，才能更好的為臨床治療提供指導(dǎo)。于此同時(shí)，中醫(yī)藥預(yù)防DVT缺乏高質(zhì)量的樣本研究，難以提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們應(yīng)進(jìn)一步制定科學(xué)合理的綜合預(yù)防方案，未來(lái)可考慮開(kāi)展規(guī)范化的大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以深入研究中醫(yī)預(yù)防DVT的有效性，并進(jìn)一步在臨床推廣運(yùn)用［30］。