芪丹桂苓湯加味臨床應(yīng)用體會(huì)

鄧文勇，潘明強(qiáng)，陳英杰，朱明剛

（1.重慶市合川區(qū)清平中心衛(wèi)生院中醫(yī)科，重慶 401532；2.重慶市合川區(qū)鹽井街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，重慶 401520；3.重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科，重慶 401520；4.重慶市合川區(qū)中醫(yī)院，重慶 401520）

芪丹桂苓湯是朱明剛用于治療慢性心衰的經(jīng)驗(yàn)方，主要功效為益氣溫陽(yáng)利水，臨床用于多種疾病并取得較好療效，現(xiàn)舉例如下。

1 筋 瘤

唐某，男，63歲，于2021年6月1日初診。雙足掌麻木轉(zhuǎn)筋，活動(dòng)加重伴輕度水腫4年。查雙小腿可見(jiàn)散在蚯蚓樣青筋凸起，雙足掌肌膚感覺(jué)減退，局部按壓痛，踝關(guān)節(jié)以下輕度水腫。曾在外院行下肢靜脈彩超提示“下肢靜脈曲張，小腿深靜脈栓塞”。院外治療經(jīng)過(guò)和服用藥物不詳。現(xiàn)患者時(shí)感小腿灼熱，形體消瘦，面色萎黃，納差，舌暗紅苔白膩脈弦滑無(wú)力。治以益氣溫陽(yáng)，清熱利水，通絡(luò)止痛。方用芪丹桂苓湯加味。藥用黃芪30g，丹參15g，桂枝9g，茯苓30g，紅花9g，桃仁9g，蒼術(shù)9g，澤瀉15g，黃柏9g，木通9g，薏苡仁30g，銀花藤30g，木瓜15g，乳香6g，沒(méi)藥6g，地龍15g，威靈仙9g，益母草30g。水煎，每日1劑，分兩次溫服。服藥14劑后足掌麻木轉(zhuǎn)筋、小腿灼熱感等癥狀消失。踝關(guān)節(jié)下見(jiàn)輕度水腫，雙小腿約見(jiàn)散在蚯蚓樣青筋凸起，舌暗淡苔白微膩脈細(xì)弦。繼前方去清熱燥濕通絡(luò)的黃柏、蒼術(shù)、銀花藤，加養(yǎng)血活血溫經(jīng)的牛膝、當(dāng)歸、雞血藤加強(qiáng)療效以善其后，半年后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：筋瘤通常由于勞倦過(guò)度、感受外邪、外傷等因素導(dǎo)致。久病體虛，濕熱瘀阻，阻滯經(jīng)絡(luò)，血運(yùn)不暢，筋脈閉塞，則出現(xiàn)小腿灼熱、足背麻木及蚯蚓樣青筋凸起；因久病耗氣，血運(yùn)無(wú)力，氣化失調(diào)，水液代謝障礙，停滯于下肢故出現(xiàn)水腫［1］。方中黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、澤瀉、銀花藤、木通、地龍、益母草清熱除濕、利水消腫、活血通絡(luò)，木瓜引藥下行，且助銀花藤、木通、地龍通絡(luò)效果，乳香、沒(méi)藥、紅花、桃仁、丹參、威靈仙理氣活血止痛，黃芪、桂枝益氣溫經(jīng)通絡(luò)，兩藥合用增強(qiáng)機(jī)體氣化功能，且桂枝與清熱藥物合用以防其過(guò)涼。諸藥合用以達(dá)益氣溫陽(yáng)、清熱利水、活血通絡(luò)止痛等功效。

2 水 腫

葉某，男，89歲，2022年1月19日初診。20年前無(wú)明顯原因開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、心累，癥狀逐年加重，多次在我院住院治療欠佳。1周前天氣變化后癥狀愈發(fā)嚴(yán)重，并伴有全身水腫以下肢為重、口干、陰部潮濕等癥狀。體型肥胖，面色晦暗，精神差，食欲欠佳，夜間睡眠差，大小便無(wú)異常。輔助檢查胸部CT示“右肺多發(fā)肺大泡，主動(dòng)脈壁鈣化影，肝囊腫，雙上肺纖維化影”，心電圖示“心房顫動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變”。吸煙20余年，每天10支。高血壓病史20年。否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。全身水腫以雙下肢為重，喉間痰鳴，雙肺可聞及散在干濕羅音，第一心音強(qiáng)弱不等，心室率112次/min，脈搏短絀。舌暗紅干苔少脈結(jié)代。治以益氣養(yǎng)陰，溫陽(yáng)利水，活血通絡(luò)。藥用黃芪30g，桂枝10g，丹參15g，茯苓30g，澤瀉30g，豬苓15g，葶藶子10g，白術(shù)10g，益母草30g，防己15g，桃仁10g，人參10g，玉竹30g，大棗15g，炙甘草6g，附片10g（先煎）。水煎服，每日1劑。服用14劑后咳、痰、喘、累癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，下肢水腫基本消失。效不更方，繼用前方減澤瀉、防己、玉竹，加白芍?jǐn)筷?、防止利水太過(guò)傷陰液以鞏固療效。

按：患者素體肥胖，脾虛失運(yùn)，聚濕生痰，壅塞于肺，加之多年吸煙，濁氣傷肺，肺失宣降，水液代謝失司而成。脾主運(yùn)化，水濕循行受阻，則生痰濕，痰濕壅塞于肺，出現(xiàn)咳嗽、咳痰。肺為嬌臟，開(kāi)竅于鼻、喉，煙霧為火熱之氣，由鼻喉而入侵襲于肺，肺受熏蒸，灼傷津液，肺氣上逆，則口干、氣喘，舌紅干苔少。肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，肺的功能失調(diào)，致水液泛濫于肌膚，則全身水腫，水濕趨下，故水腫以雙下肢為重、陰部潮濕。肺主氣司呼吸，心主血脈。宗氣的產(chǎn)生由肺吸入的清氣與水谷之精氣相合而成，聚于心中，出于喉嚨，貫心脈司呼吸，助心行血［2］。宗氣不足，推動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)失常，則心累，面色晦暗，精神睡眠差，脈搏短絀，舌暗紅脈結(jié)代。方用芪丹桂苓湯。方中黃芪、人參益氣，附片、桂枝既溫經(jīng)通絡(luò)、又增強(qiáng)機(jī)體氣化促進(jìn)水液代謝。益母草活血利水，丹參、桃仁活血化瘀，助益母草活血利水。防己通利三焦以行水消腫。豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓健脾滲濕，利水消腫。人參、白術(shù)、茯苓、大棗、炙甘草益氣健脾，杜絕生痰之源。葶藶子瀉肺消痰平喘，大棗甘溫緩其藥力，使其祛邪而不傷正。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用以達(dá)益氣養(yǎng)陰，溫陽(yáng)利水，活血通絡(luò)等功效。

3 股 腫

張某，男，52歲，2021年9月初診。半年前患者無(wú)明顯原因突然出現(xiàn)右下肢腫脹，局部灼熱感、按壓痛明顯，伴勞力性心累。體型肥胖，面色晦暗，精神欠佳，患糖尿病，高血壓7年。曾在合川區(qū)人民醫(yī)院行下肢深靜脈造影提示“右髂外、股內(nèi)、腘窩靜脈及部分小腿深靜脈血栓栓塞”。查右側(cè)小腿可見(jiàn)蚯蚓樣青筋凸起伴水腫，局部皮溫較高，按壓痛明顯。舌淡嫩邊齒印苔薄白脈細(xì)弱。治以益氣溫陽(yáng)，活血利水。方用芪丹桂苓湯加減。黃芪40g，桂枝6g，附片6g（先煎），白芍30g，川芎10g，茯苓30g，當(dāng)歸10g，地龍15g，紅花10g，桃仁10g，木瓜15g，丹參10g，益母草30g，豬苓15g，川牛膝10g，水蛭6g，炙甘草6g。7劑，每日1劑，早晚溫服。服用14劑后，右下肢疼痛較前好轉(zhuǎn)，訴癥狀遇寒加重。效不更方，繼前方去益母草，加細(xì)辛、獨(dú)活溫經(jīng)散寒。繼服14劑后右下肢水腫基本消失，局部時(shí)發(fā)隱痛，口干苦，舌淡紅邊齒印苔薄白干脈弦滑。效不更法，繼前方減川芎加熟地、麻黃養(yǎng)血散寒。再服14劑后癥狀消失，建議半年后隨訪復(fù)查。

按：久病體虛，正氣不固，邪犯經(jīng)絡(luò)，阻塞經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致水液代謝失常，三焦氣化失司，則出現(xiàn)右側(cè)下肢水腫。水濕蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，郁久生熱，則出現(xiàn)腫脹、灼熱。心主血脈，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，故心累。方中黃芪益氣推動(dòng)血液運(yùn)行，桂枝附片溫陽(yáng)化氣行水，桃仁、紅花、丹參、川芎、當(dāng)歸、地龍、水蛭活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，益母草活血利水，豬苓、茯苓利水消腫，木瓜、川牛膝舒筋活絡(luò)、引藥下行，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用以達(dá)益氣溫陽(yáng)，溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，利水消腫之功效。

4 體 會(huì)

凡見(jiàn)氣虛水瘀之證，均可用芪丹桂苓湯化裁治療。本方出自名老中醫(yī)藥專家朱明剛臨床經(jīng)驗(yàn)方，其理論基礎(chǔ)來(lái)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“積陽(yáng)為天，積陰為地，陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形”和“陽(yáng)氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰故天運(yùn)當(dāng)以日光明”［3］。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。