晉獻春治療肺系病證經(jīng)驗

謝德娟，晉獻春

（1.重慶醫(yī)藥高等專科學校附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，重慶 400060；2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，重慶 400030）

肺系病證是指在外感或內(nèi)傷等因素影響下，造成肺臟功能失調(diào)和病理變化的一類病證，臨床常見的有咳嗽、哮病、喘病、肺脹、肺癰等證。現(xiàn)將晉獻春治療肺系病證經(jīng)驗總結如下。

1 治肺宜宣降

肺主氣司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，肺為嬌臟，不耐寒熱，故感受外邪，首先犯肺。所以肺病多以氣機升降失常的證候為主。晉老認為任何有關肺臟的疾病，不疏散表邪，不宣散肺郁皆不能取得良好的療效。肺系疾病初起有表必疏表，佐肅降藥枇杷葉、旋覆花、枳殼、厚樸等。經(jīng)驗方“宣降湯”則為此而設，組成有荊芥、竹葉、車前草、前胡、杏仁、桔梗、厚樸、枳殼、枇杷葉等。有宣肺降逆、止咳化痰之功，主治感冒咳嗽初起，或急、慢性支氣管炎急性發(fā)作初期。咳嗽、胸悶、氣急、無痰或有痰，咽癢或發(fā)熱，微惡寒，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。咳喘初期疏為主，降次之。肺氣宜肅降，肅降不利則出現(xiàn)咳喘、痰飲、水腫等，肅為“靜”與“除”之含義，肺氣不降常因熱痰、水飲等停留在肺，如不清除之，則肺氣不能肅降。清肺用于肺之熱病，本“熱者寒之”之旨，肺中痰熱則以仲景方加減、瀉白散加味作湯劑為宜；肺中水濕則以葶藶大棗瀉肺湯加減為宜。此祛邪即所以安正之法也。

2 注重固護肺陰

肺病易傷陰，肺為嬌臟，其性清虛而喜濡（煦）潤，不耐寒熱，易受內(nèi)外之邪侵襲為病。故肺之虛證多以陰虛為主。丹溪語“癆主乎陰虛”，外感溫熱之邪多易傷肺陰，或邪去而陰傷。人體陰液是互相補充和滋潤的，肺陰虛不兼肝腎陰虛者亦少。治療時常兼補肝腎之陰。要保陰、養(yǎng)陰，常用方劑有生脈飲，藥物有百合、石斛、玉竹等，補肺氣宜用沙參而不用人參，沙參具有養(yǎng)陰清熱，潤肺化痰，益胃生津之功效。補肺用藥宜輕柔濡潤，不宜辛香燥熱。

3 補真氣

肺屬金，腎屬水，肺金與腎水為母子關系，生理、病理均相互影響。如肺為水之上源，腎為水之下源，肺主通調(diào)水道，腎為水臟，主津液，二臟相互配合，共同調(diào)節(jié)人體水液代謝。又如肺主氣，司呼吸，腎主納氣，二臟共同維持正常呼吸。《類證治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”病理上多見肺腎兩虛，治療時則肺腎同治，故有“肺腎同源”之說。腎主納氣，腎為先天之本，故治療肺系疾病，特別是久病年老者，更應注重補腎。補腎常用山茱萸、山藥、烏藥、補骨脂等，食物則推薦患者多吃核桃、豆類，有取象比類之意。

4 重視脾胃

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣雍塞，上逆為咳。若病久，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生。故晉老喜用“培土生金”之法，常用六君子湯補氣健脾，燥濕化痰。山藥為藥食同源中藥，以河南溫縣出產(chǎn)的鐵棍山藥為佳。山藥入肺、脾、腎經(jīng)，能健脾、補肺、固腎、益精，現(xiàn)代研究表明山藥有助消化、抗衰老抗氧化、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、增強免疫機能等多種功效。

5 用藥宜輕

“治上焦如羽”清肺熱以甘寒微辛為好，如銀花、連翹、蒲公英、魚腥草、石膏等；苦寒清肺熱用之宜少，如黃芩、梔子等，用量常在3-5g，以免苦寒傷陰。切忌大劑量使用效法抗生素法。

6 注重情志影響

肝氣太過，反侮肺經(jīng)，常表現(xiàn)為胸脅脹痛，咽干口苦，癥狀隨情緒波動而增減。曾治療一支氣管潰瘍患者，緊抓脅肋灼痛、干咳這一肝火犯肺的主癥，用瀉白散合丹梔逍遙散加減，收效神奇，患者痊愈出院。

7 經(jīng)驗用藥

仙鶴草：又名脫力草，其藥性平和，有補虛強壯之功，藥量可用至24～30g。肺部腫瘤患者常配伍蛇舌草使用。

浙貝：化痰常用，其味苦性寒偏潤，能清熱化痰、解毒散結，常用量為4～5g。

牡蠣：味咸平，入肝腎經(jīng)，能化痰散結、潛陽補陰，常用量為12～15克。

赤芍：肺氣虛弱，痰濁雍盛，久病絡瘀并見者，常用量為18～24g。赤芍現(xiàn)代研究表明有擴張肺血管、改善肺血運狀態(tài)、降低肺動脈壓、增加心輸出量、改善心肺功能的作用。

地龍：主要有清肺熱平喘之功，取其通絡之性，能引諸藥直達病所，常用量為4～6g。

肺病久病遷延，陰傷及陽的基礎上轉(zhuǎn)化成為虛寒證，表現(xiàn)為肺氣虛冷，咳吐濁唾涎沫，治當溫肺益氣，辛甘助陽，用甘草干姜湯之類，這類病變涉及如現(xiàn)代的肺纖維化、肺不張等，雖較少見仍不可忽視。在肺病的預防調(diào)攝方面，囑患者調(diào)暢情志，少吃生冷甜膩之品，注意預防感冒，少熬夜少抽煙，多去植被豐富空氣好的地方。慢性肺病肺功能差的患者可配備家用吸氧機定時氧療以改善肺缺氧狀況。

8 驗案舉隅

案1：冉某，女，35歲。2周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，伴有咽癢，咳少量白泡痰，夜間明顯，無發(fā)熱、惡寒，無頭暈頭痛等，納眠差，大便干，平素牙齦易出血，余無其他不適。舌紅苔薄白，脈微數(shù)。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬風寒襲肺型，治宜宣肺化痰止咳，方以宣降湯加減。前胡9g，柴胡9g，杏仁9g，桔梗6g，甘草3g，枳殼9g，厚樸9g，枇杷葉15g，仙鶴草18g，浙貝4g，白茅根12g，車前草12g，蟬蛻3g，百部15g。3劑，日1劑，加生姜2片、馬蹄2個，水煎服。二診，服3劑后感咳嗽有所好轉(zhuǎn)，夜間咳嗽次數(shù)減少，自覺咽部有少量白色黏痰，伴有聲嘶。上方加訶子9g。5劑，仍加生姜2片、馬蹄2個，水煎服，日1劑。三診：服上藥后白天偶有咳嗽，夜間未再咳嗽，痰少易咯出，聲嘶好轉(zhuǎn)，余無其他不適。上方繼服3劑，水煎服，日1劑。

按語：咳嗽是肺系疾病的主要癥狀之一。無痰而有聲著成為咳；無聲而有痰者成為嗽。病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪犯肺。劉河間曰；“寒暑燥濕風火六氣，皆令人咳”。在人體抵抗力低的時候，從口鼻或皮毛侵襲，傷及肺，使肺失宣降，氣機上逆而咳嗽。外感咳嗽多為新病，起病急，病程短；治宜疏表，宣降肺氣，清熱化痰等。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺為水之上源，肺失宣降，水液停滯，變化痰涎，素體火旺，感受邪氣，邪從熱化，故選用驗方宣降湯疏表宣肺，降氣止咳。方中柴胡、車前草、蟬蛻疏表散邪，前胡、杏仁、桔梗宣降肺氣，枇杷葉、枳殼、厚樸降氣止咳，浙貝清熱化痰，茅根清熱涼血止咳。二診咳嗽較前好轉(zhuǎn)，伴聲嘶，加訶子清肺利咽開音。

案2：黃某，女，78歲。20余年前冬季受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，之后每年冬季受涼后加重，持續(xù)數(shù)個月。10年前出現(xiàn)喘累氣緊。1周前外出受涼再次出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫痰，心悸，動則喘累。查體示桶狀胸，雙肺中下部可聞及濕羅音，雙下肢腫。現(xiàn)癥見咳嗽，咯白泡痰，怕冷，動則喘累，氣緊，納差呃逆，小便量少，雙下肢腫。舌質(zhì)淡苔白滑，脈浮。西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作。中醫(yī)診斷為肺脹。辨證屬寒邪犯肺、水飲內(nèi)停。方選小青龍湯溫肺散寒、降逆滌痰。麻黃6g，桂枝9g，補骨脂12g，白芍12g，干姜4g，細辛3g，甘草3g，半夏12g，五味子6g，仙鶴草18g，桔梗6g，茅根12g，紫蘇梗6g，地龍4g，蟬蛻3g。14劑，日1劑，水煎服，每劑加生姜2片，分3次溫服。二診患者服上方14劑后咳嗽、咯痰基本緩解，喘累氣緊明顯減輕，仍怕冷氣短乏力，納差，排便不暢，失眠。舌質(zhì)淡苔白，脈沉細，辨證屬心脾兩虛，治以歸脾湯加味。黨參15g，黃芪18g，當歸9g，炙甘草4g，茯苓12g，白術12g，大棗12g，龍眼肉12g，仙鶴草18g，仙靈脾24g，菟絲子12g，補骨脂12g，百合18g，山藥18g，黃精15g。14劑，水煎服，每劑加生姜2片，日1劑，分3次溫服。之后數(shù)次復診均以上方為基礎加減，怕冷納差眠差等癥狀明顯改善，受涼感冒及喘累發(fā)作次數(shù)明顯減少。

按語：慢性阻塞性肺病屬中醫(yī)“肺脹”范疇。患者年近八旬，五臟皆衰，正氣內(nèi)虛。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。“脾為生痰之源”，脾虛運化失常故水谷精微停為痰飲；“肺為貯痰之器”，肺主氣司呼吸，肺失宣降，故痰濁上犯而咳嗽、咯痰。腎藏精，主納氣，腎虛故動則喘累。肺脹總屬本虛標實，一般感邪發(fā)作時偏于標實，平時偏于本虛。“急則治其標，緩則治其本”，“病痰飲者當以溫藥和之”，故在急性發(fā)作期以小青龍湯加味治療。本證由風寒束表，衛(wèi)陽被遏，表寒引動內(nèi)飲所致。治以解表散寒，溫肺化飲。水寒相搏，內(nèi)外相引，飲動不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而清稀；水停心下，阻滯氣機，故胸悶氣緊；飲動胃氣上逆，故納差呃逆，水飲溢于肌膚，故浮腫，舌苔白滑，脈浮為外寒里飲之佐證。方中麻黃發(fā)散風寒，平喘利水，配桂枝可增強通陽宣散之功，干姜、細辛散寒化飲，半夏祛痰降逆，甘草扶正和中，五味子收斂肺腎之氣，助白芍酸收微寒，斂陰而防動血。小青龍湯組方嚴謹，溫而不燥，散而不過，內(nèi)外兼顧，為表里兩解之方。若不疏表而徒治其飲，則表邪難解；不化飲而專散表邪，則水飲不除。加補骨脂溫補脾腎，納氣平喘；仙鶴草補肺脾之虛；白茅根利尿消腫止咳；地龍平喘利尿，蟬蛻疏風透表；紫蘇梗和胃行氣。二診患者咳嗽喘累基本控制后以治本為主，乏力氣短、失眠，排便不爽等癥狀為氣虛之表現(xiàn)，方選歸脾湯加減，百合滋陰潤燥，山藥、黃精既能補脾，又益肺腎之陰；菟絲子能補腎陰腎陽。仙鶴草、仙靈脾為晉老常用補虛藥對，晉教授認為“二仙”中仙鶴草補肺脾，以補脾為主，性平，仙靈脾補腎陽，性味偏溫，二藥配伍一補先天一補后天，故更適宜于年老體虛易動火耗氣傷陰之人。