橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的中西醫治療研究進展

楊夢琪,趙明宇,張向東,寇趙淅

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院,河南 鄭州 450016)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎以腕關節疼痛伴活動受限為主要癥狀,常見于頻繁用手腕的人群,如家庭婦女、木工工作者、程序員等。該病遷延難愈,反復發作,嚴重影響患者生活質量,且近年來該病發病率愈來愈高,并呈低齡化趨勢[1]。本文總結近年來中西醫治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的最新研究進展,以期為該病的臨床診療提供借鑒。

1 病因病機

現代醫學認為,橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發生與橈骨莖突部位特殊的解剖結構及手腕部的頻繁活動有關。拇指及腕部活動時,肌腱滑動時會產生一定程度的摩擦力,當拇指及腕部尺偏時,拇長展肌和拇短伸肌形成的折角增大,增加了肌腹和腱鞘的摩擦,久之可發生腱鞘炎、鞘管壁變厚、肌腱局部變粗,進而逐漸形成狹窄癥狀[2]。該病的發病除了與解剖結構相關外,還與職業因素相關,手腕部長期快速活動造成的慢性勞損也是其主要發病因素。狹窄的腱鞘及手腕的頻繁活動共同造成了肌腱充血、水腫等無菌性炎性反應,后期逐漸發展至纖維結締組織增生、變厚,使腱鞘內空間更為狹窄,活動更為受限[3]。

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎屬于中醫“筋痹”范疇,?素問·長刺節論?曰:“病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹。”腕部的頻繁活動造成筋的勞損,久之筋脈弛縱,而筋主束骨、利機關,筋脈損傷,骨失約束,造成關節疼痛和活動功能障礙[4]。腕部長期摩擦勞損,經絡氣血不暢,經脈瘀阻,不通則痛。風、寒、濕邪侵襲,客于腕部,久之氣血痹阻,筋脈失養,不榮則痛。肝主筋,肝血不足,筋脈失養,不榮則痛;脾主運化水谷化生血液,散布精微濡養四肢,脾失運化,精微不得輸布,四肢關節失養,亦發為該病[2]。

2 中醫治療

2.1 中藥治療 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎主要分為瘀滯型和虛寒型[5],瘀滯型多選活血化瘀通絡藥物治療,如活血止痛湯;虛寒型多選溫性藥物和補益氣血類藥物治療。也有學者從臟腑入手論治,如林遠志[6]從肝論治,以養血柔肝湯為基礎,加黃芪、桂枝、黨參、白術、茯苓以加強健脾益氣、和血通痹功效,療效顯著;賴淑華等[7]從脾論治,以益氣養血兼補脾為大法,方用歸脾湯加減(當歸、白術、黨參、遠志、山茱萸、酸棗仁、木香、大棗等)治療,療效顯著,且隨訪半年患者無復發。肝在體合筋,肝血不足,則筋脈失養,脾主四肢,脾氣運化失司,則四肢關節失養,不榮則痛,因此從臟腑論治,也是診療腱鞘炎的臨床思路之一。中藥外治法操作簡便,且藥物經皮下吸收,避免了胃腸不良反應及肝臟首過效應,可最大限度地發揮藥物作用,可作為治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的優先方案。針對該病的治療,外治藥物多選取活血化瘀藥如桃仁、紅花、伸筋草等,溫經通絡藥物如桂枝。周雯睿等[8]采用穴位貼敷聯合微波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,貼敷藥物為桃紅四物湯加制川烏、制草烏,結果顯示,治療組疼痛癥狀、腕關節功能改善情況優于對照組(單純微波治療)。童燕等[9]采用中藥(自制溫經通絡方)熨藥療法聯合理筋手法治療哺乳期女性橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者,自制溫經通絡方由當歸、羌活、乳香、骨碎補、桂枝等組成,取得較好的療效。楊博成[10]采用透骨草、海桐皮、威靈仙、紅花、雞血藤等藥物組成的舒筋通絡熏洗劑治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,結果顯示,患者疼痛和腕關節功能改善顯著。

2.2 手法治療 推拿正骨療法具有糾正骨錯縫、筋出槽的功效,可使機體骨正筋柔、病祛痛消。陳功等[11]采用頸腕同治法——頸部整脊手法配合腕部針刀松解治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,療效頗佳。肩肘腕部神經支配與C5～T1段脊神經密切相關[12-13],此段脊神經的卡壓能導致橈骨莖突處病變,陳功等[11,13]從整體出發,兼顧頸腕部病變,體現了中醫整體觀念的運用。彭旭明教授自創彭氏分筋推拿法對與病灶相關的經筋進行左右深度分撥,依次作用于“皮膚”“皮下筋膜”“肌肉”“骨縫”以恢復其原有位置,通暢氣血[14]。該手法療效顯著,操作簡便,可教會患者讓其自行在家鍛煉,便宜在臨床推廣使用[14]。推拿正骨治療是中醫獨有的特色療法之一,臨床療效較佳,但其操作靈活變通,目前臨床尚未有統一標準規范。

2.3 針刺治療 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的病機為筋脈瘀阻,不通則痛,針刺療法具有疏經通絡、扶正祛邪的作用。針刺可促進病變部位血液運行,消除炎癥水腫[15],且針刺療法經濟便宜,療效顯著,患者接受度較高。王倩玫[16]采用浮針治療早中期橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,于患肌壓痛點進針后,在皮下行扇形掃散動作,療效顯著。浮針主要作用于皮下淺筋膜層,可促進鎮痛物質的釋放、代謝物的排出,較快緩解疼痛[17]。蔡科達等[18]采用毫火針針刺阿是穴治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,對照組采用醋酸潑尼松局部封閉治療,結果表明毫火針的長期療效較好。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發病在外責之于風、寒、濕邪侵襲,在內責之于正氣不足,而毫火針能促進氣血運行,溫經通絡,扶正助陽,祛邪外出,故療效較佳。針刺療法歷史悠久,具有簡、便、廉、驗的優點,臨床中患者易于接受。

2.4 艾灸治療 “藥之不及,針之不到,必須灸之。”艾灸具有溫經通絡、扶正祛邪的功效。現代研究也表明,艾灸具有促進血液及淋巴循環,解除肌肉痙攣的作用[19]。李茹等[20]采用隔藥餅灸(藥餅由細辛、延胡索、芥子、生甘遂組成)聯合圍刺療法治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎25例,結果顯示,該法可明顯改善患者的疼痛癥狀及腕關節活動度。隔藥餅灸兼具中藥滲透和艾灸的溫熱特性,可共逐風寒濕邪,溫通經絡止痛。陳尹劍子等[21]將60例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者隨機分為兩組,治療組采用肉桂艾絨(肉桂粉和艾絨混合搓成艾炷)施灸于阿是穴治療,對照組采用曲安奈德封閉治療,治療3個月后發現治療組療效更好,在有效率及功能改善方面皆優于對照組,然直接灸法因過于疼痛、灸后留有灸瘡有感染風險、愈合后留有瘢痕等,不易于被患者接受。韓李文[22]采用麥粒灸正反阿是穴治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者40例,對照組采用普通針刺阿是穴治療,結果表明麥粒灸療效更為顯著,相較于普通艾灸,麥粒灸具有更好的滲透性。反阿是穴療法又稱為肌肉起止點療法[23],依據阿是穴的位置在病變肌肉找反阿是穴,正反阿是穴能促進血液循環及炎癥物質的吸收,治療軟組織損傷性疾病療效較好[24]。

2.5 小針刀療法 小針刀是針灸針與現代醫學結合的產物,兼具針和刀的特點,有疏通經絡、松解肌纖維粘連的作用[25],臨床也常用于治療筋傷疾病。孫煜等[26]在超聲引導下運用鉤形針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,對照組采用傳統鉤形針刀治療,結果表明治療組療效更好,安全性更高。傳統小針刀治療依靠的是醫生自身經驗及患者主觀感受,并不能精準地直達病灶,且易造成神經、血管、肌腱的損傷,而超聲能清楚地看到肌肉、肌腱、筋膜等組織,能更精準地指導術者把握進針部位和深度,直觀地觀察治療時筋膜組織的實時變化,從而提升療效,減少并發癥的發生[27],超聲引導下治療是一種新型可廣泛推廣應用的技術。

3 西醫治療

3.1 沖擊波療法 近年來體外沖擊波療法由于安全、無創、有效的優勢廣泛應用于肌骨系統疾病的治療。徐穎等[28]采用體外沖擊波聯合威伐光治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者32例,結果表明其療效優于單獨應用體外沖擊波或威伐光。沖擊波配合威伐光的增氧作用,既能促進細胞的生成,又能幫助代謝產物的吸收,二者聯合應用能更好地減輕橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的炎性反應,緩解疼痛。劉歡等[29]收集90例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者隨機分為3組,低能量沖擊波組沖擊波能流密度為0.1 mJ·mm－2,中能量沖擊波組沖擊波能流密度為0.2 mJ·mm－2,局部封閉組采用曲安奈德局部封閉治療,結果表明,體外沖擊波組療效明顯優于封閉組,而低能量組療效優于中能量組。體外沖擊波療法具有改善微循環,促進炎癥吸收,緩解疼痛的作用[30],且安全無創,但目前研究尚未確定體外沖擊波治療該病的最佳能量。

3.2 封閉療法 局部封閉注射是治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的有效方法之一,臨床常用的封閉藥物是糖皮質激素類藥物。丁原宏等[31]采用曲安奈德封閉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,對橈骨莖突局部和前臂橈側近端壓痛點同時進行封閉治療,臨床療效頗好。有研究表明,糖皮質激素類藥物在短期內作用顯著,但長期療效較差[32]。張威[33]采用局部臭氧封閉注射治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,對照組外用雙氯芬酸鈉乳劑治療,結果顯示,臭氧組在總有效率、鎮痛效果、腕關節功能改善方面皆優于對照組。臭氧具有消炎鎮痛、提高機體免疫力的作用,且無明顯毒副作用,臨床操作簡便,安全性高[34]。封閉療法短期療效顯著,但其長遠療效尚未得到臨床認可,有待進一步研究。

4 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎遷延難愈,給患者的生活帶來不便。臨床治療該病方法雖多,但至今仍未形成完備、系統的診療方案。中醫藥遵循治病求本、整體觀念的原則,采用針灸、中藥內服外用、正骨理筋手法等治療該病,臨床療效得到肯定,但這些療法缺少一套完整的標準規范以作為參考。西醫療法中局部封閉及體外沖擊波療法短期療效確切,但長期療效并未得到保障。今后要不斷深化、完善中西醫治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床研究,以緩解疼痛為短期目標,以降低患者復發率為長遠目標,為臨床治療該病提供一套科學規范、簡便效廉、行之有效的診療方案。