基于病因診療慢性咽炎初探※

王智巧,周 立,張勤修

(1.成都中醫藥大學,四川 成都 610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都 610075)

慢性咽炎為耳鼻喉科的常見病、多發病,病程長,癥狀頑固,不易治愈。其臨床表現為咽部的各種不適,檢查可見咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴濾泡增生或咽側索肥厚,或見咽黏膜干燥萎縮、變薄[1]。該病的病因可分為局部和全身,病理分型為單純性、肥厚性及萎縮性。治療該病可采用復方硼砂溶液含漱、金嗓清音丸口服等,或針刺、冷凍增生的淋巴濾泡,也可辨證分型采用中藥湯劑治療。在臨床診療中,大多數醫生沒有對患者進行病理分型治療,而是按照臨床表現進行對癥治療,取得的效果不盡相同。通過臨床觀察可以發現,部分慢性咽炎患者并非起因于口咽部,而是由鼻部、胃部、頸部疾病影響刺激咽喉部出現慢性咽炎癥狀。筆者通過查閱文獻報道及總結經驗發現,從原發疾病入手,針對病因治療慢性咽炎,可取得更佳效果。故該文通過整理、總結文獻和臨床經驗,將可引起慢性咽炎的疾病按部位分為口源性、鼻源性、胃源性、頸源性,以期為慢性咽炎的診療提供新的思路,進而取得更好的臨床療效。

1 目前分型及臨床問題

慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性彌漫性炎癥,主要表現為咽部異物感、癢感、灼熱感或微痛感,可因黏性分泌物附著于咽后壁使患者晨起出現頻繁的刺激性咳嗽,伴惡心。該病癥狀頑固,病程長。現代醫學按病理分型將慢性咽炎分為慢性單純性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎縮性咽炎3類,推薦的治療措施也有較大差異[1]。如單純性咽炎可用復方硼砂溶液含漱、碘喉片含服等,肥厚性咽炎可加用激光、低溫等離子、中醫烙治法[2]等治療,萎縮性咽炎可用2%碘甘油涂抹于咽部以促進腺體分泌。雖然此分型一直沿用至今,但多在教科書和教學中體現,臨床診治該病時并未嚴格按照病理分型進行治療,不同的病理類型也可能采取相同的干預措施。此外,許多臨床研究也缺少針對病因學的探討,取得的研究結果是否可靠有待考證。

劉永剛等[3]在復方雙花片聯合布地奈德治療慢性咽炎的臨床研究中,按照田勇泉主編的?耳鼻咽喉頭頸外科學?中的慢性咽炎診斷標準納入了101例患者。汪姬嬋等[4]在黃氏響聲丸聯合布地奈德霧化吸入治療慢性咽炎的臨床研究中,參考韓德民主編的?耳鼻咽喉頭頸外科學?中的慢性咽炎診斷標準納入120例患者。二者均未明確納入患者的病理分型,然而目前大多數文獻都是以此種方式納入慢性咽炎患者,由此也可反映該病在臨床診療上的籠統性和局限性。高新[5]雖然在養陰利咽飲聯合西地碘含片治療慢性咽炎的臨床觀察中將患者分為單純性、肥厚性和萎縮性,但采取同一干預措施,并且在療效評價中并沒有將3種類型分別對比,而是按照對照組和治療組的總例數進行有效率的比較,因此不能說明其療效是對某一分型有效或均有效,試驗結果不夠嚴謹可靠。目前大多數的臨床研究沒有嚴格按照慢性咽炎的病理分型進行診療,而籠統的治療措施并不能充分說明治療效果。故與時俱進、開創革新地看待慢性咽炎固有的病理分型尤為重要。

2 按原發疾病部位分型及治療

引起慢性咽炎的主要原因有5類[6]。①急性咽炎反復發作遷延而致。②鄰近器官炎癥的影響所致,如鼻病、慢性扁桃體炎、牙周炎等。③反流性食管炎引發。④長期煙酒過度、粉塵、有害氣體的刺激及過食辛辣食物等導致。⑤長期不正確用嗓所致,常見于教師、演員等。此外,還有頸部疾病所致的慢性咽炎[7],如甲狀腺疾病、頸椎病等。研究顯示,根據病因治療慢性咽炎,取得的療效更加顯著[8-10]。下面分4類進行詳細闡述。

2.1 口源性 目前大多數慢性咽炎患者的原發疾病部位在口咽部,病變部位比較局限,咽干、咽癢或咽異物感等癥狀明顯。其常見的病因有急性咽炎反復發作,扁桃體炎、牙周炎等咽喉、口腔部位炎癥的影響,長期煙酒過度、粉塵、有害氣體的刺激,過食辛辣食物及長期不正確用嗓等。中藥、中西醫結合或西藥治療均可取得一定療效,目前臨床診療中多采用中西醫結合的方法[11]。

2.2 鼻源性 鼻腔鼻竇的炎癥、鼻后滴漏綜合征、鼻息肉、鼻內腫物、鼻中隔偏曲等鼻部疾病的炎性分泌物從鼻后孔流至咽喉部,刺激咽喉部黏膜可引起慢性咽炎[12],可將此類由鼻部疾病導致的慢性咽炎稱為鼻源性咽炎。該類患者除了有慢性咽炎的常見癥狀外,還可出現頭痛、鼻塞、流涕、嗅覺減退等鼻部疾病癥狀。對于鼻部癥狀不明顯的患者,可通過詳細詢問病史、咽部鼻部檢查、鼻內鏡檢查及鼻竇CT輔助診斷。目前,臨床常用激光、藥物和微波等非手術方式治療,但只能有效緩解癥狀,不能根治[13]。相較于藥物,鼻內鏡手術治療能有效清除患者鼻腔內的病灶,對患者造成的治療性創傷較小,能較好地維護患者鼻腔內的正常黏膜組織結構,對鼻源性慢性咽炎患者的治療效果更佳[14]。鼻內鏡術后,還可用中藥灌洗輔助緩解術后癥狀。胡則勒等[15]納入74例鼻源性咽炎患者,采用鼻內鏡術治療后,對照組采用0.9%氯化鈉注射液沖洗鼻腔,觀察組使用鼻竇灌注液,治療兩個月后結果顯示,觀察組總有效率顯著高于對照組,術腔清理和黏膜上皮化時間均快于對照組,術后復發率低于對照組。

2.3 胃源性 胃食管反流性疾病、咽喉反流性疾病、淺表性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、食管癌等多種上消化道疾病均可引起咽部異物感等咽部不適的癥狀[7]。其中反流性疾病引起的慢性咽炎癥狀尤為多見,有研究報道,4%～10%的耳鼻喉科患者的癥狀與胃食管反流性疾病相關[16]。反流的胃內容物損傷局部黏膜,常出現咽部異物感、反酸、反復清嗓、慢性咳嗽、聲嘶等慢性咽炎表現[17]。在詳細詢問病史及進行喉鏡檢查后,懷疑為反流引起的慢性咽炎患者還應使用反流癥狀指數評分量表(RSI)和反流體征評分量表(RFS)評估,若RSI評分＞13分或RFS評分＞7分,可診斷為疑似咽喉反流性疾病[18-19]。此外,還可通過24 h食管和咽喉部p H監測、阻抗監測、胃蛋白酶監測及嗓音分析輔助診斷[20]。對于懷疑為反流性疾病引起的慢性咽炎患者,可選用抑酸治療,目前公認的首選藥物為質子泵抑制劑(PPI),推薦劑量為每次10～20 mg,每日兩次,早飯和晚飯前30～60 min服用,持續服用8～12周,癥狀消失后逐漸減量至停藥[21]。同時還可配合中藥,采用中西醫結合的方法治療。金楊君等[22]選擇126例反流性咽喉炎患者,對照組采用多潘立酮和奧美拉唑治療,治療組在對照組基礎上聯合威靈仙方治療,治療4周后,治療組總有效率明顯高于對照組。除藥物治療外,還應建議患者改變生活方式和飲食習慣,如戒煙、戒酒,餐后半小時內保持直立并適量運動,減少攝入咖啡、濃茶等抑制胃腸蠕動的食物,選用高蛋白、高纖維、低脂飲食,避免睡前進食。

2.4 頸源性 頸源性慢性咽炎主要由甲狀腺疾病和頸椎病導致。其中甲狀腺疾病以甲狀腺腺瘤及囊腫為主,其次為甲狀腺功能亢進或減退,甲狀腺惡性腫瘤亦能引起咽部不適[7]。此外,甲狀腺術后也可出現咽痛、咽癢、咽干、咽部灼燒感或異物感等咽部不適癥狀[23]。研究報道,以咽異物感、壓迫感、干燥感等咽部癥狀為主訴的橋本甲狀腺炎[24]及以咽痛、咽部阻塞感為主要表現的亞急性甲狀腺炎[25]也屬于甲狀腺疾病引發的慢性咽炎癥狀的范疇。頸椎疾病引起的咽部癥狀多見于老年患者,頸部椎間盤、骨關節及黃韌帶等的退行性改變,椎間孔變窄,關節位置發生變化,頸椎曲度異常等均可刺激頸交感神經節發出的咽喉支,從而導致咽異物感等咽部不適癥狀[26-27]。原發疾病與甲狀腺相關者,應輔以甲狀腺功能及彩超等檢查,針對不同的甲狀腺疾病采用不同的治療措施。對于頸椎病引起的咽部癥狀,首先要采用X線片或CT進行輔助診斷,確診為由頸椎疾病所致后再進行相應治療。李義等[28]對78例頸椎病引發的慢性咽炎患者進行針刺、牽引和推拿治療,20 d后總有效率達97.4%。

3 小結

筆者通過文獻查閱、整理,結合臨床經驗,從原發疾病入手,將可引起慢性咽炎的疾病按部位分為口源性、鼻源性、胃源性及頸源性。其中后三者均為口咽部以外的疾病所致,在臨床診療過程中應詳細詢問病史,仔細、認真檢查咽喉部、鼻部、頸部等部位。此病因分型方法未將細菌、病毒感染,氣候、季節因素及全身性疾病等病因納入其中,也存在一定不足[29]。因此在臨床診療中,醫生應全面綜合分析病情,可以從病因入手,也可以根據患者全身癥狀辨證分型,局部與整體相結合,充分發揮中醫的整體觀念和辨證思維,以取得更滿意的療效。