嗜酸性蜂窩織炎1例

冉德琳 周桂芝 王廣進

（山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院，山東省皮膚病醫院，山東省皮膚病性病防治研究所，山東 濟南 250022）

1 臨床資料

患者男，34歲，因右前臂、雙下肢腫脹性斑塊伴瘙癢1月于2020年12月4日就診于我院?；颊?月前無明顯誘因于右前臂、雙下肢出現大小不一紅色斑塊，時有瘙癢，無發熱、關節疼痛、口腔潰瘍。就診于當地醫院，診斷為濕疹，給予糖皮質激素及抗組胺藥物等系統治療有效，皮損逐漸消退，停藥后皮疹出現反復，遂來我院就診。自發病以來，神志清、精神可，飲食睡眠可，大小便無異常，體力及體重無明顯變化。既往史、個人史、家族史均無特殊。

體格檢查：一般情況正常，各系統檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：右前臂、左股部下三分之一處、右小腿屈側見散在膚色、淡褐色腫脹性斑塊，局部皮溫高，無壓痛，未見丘疹、水皰、膿皰、鱗屑、糜爛、潰瘍等（圖1）。

圖1 嗜酸性蜂窩織炎患者臨床表現

實驗室檢查：血常規示白細胞 10.24×109/L（參考值4-10×109/L，下同），嗜酸性粒細胞比例28.8% （0.5%～5%），嗜酸性粒細胞絕對值2.95×109/L（0.005-0.05×109/L）；尿常規、C反應蛋白、血沉、肝功腎功、血糖血脂、電解質、免疫球蛋白+補體、男性腫瘤標記物均未見明顯異常。皮損組織免疫病理檢查（右上肢）：表皮大致正常，真皮淺深層血管周圍及膠原間、脂肪層嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤，見火焰現象（圖2）。DIF：表皮細胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性。

圖2 嗜酸性蜂窩織炎患者右前臂皮損組織病理

診斷：嗜酸性蜂窩織炎。治療：因患者拒絕應用糖皮質激素，給予雷公藤多苷、沙利度胺、復方甘草酸苷片、非索非那定片系統治療，囑患者兩周后復診，患者未來復診。2021年3月24日電話隨訪，患者述原有皮損均已消退，無新發皮損，但原皮損處仍有瘙癢感。

2 討論

嗜酸性蜂窩織炎最早于1971年由George Wells報道，故又稱Wells綜合征［1］。目前國內外報道多例，臨床表現以浸潤性紅斑多見，斑塊、結節、風團、水皰、血皰、肉芽腫樣等也是常見表現形式，該病多見于成人，兒童及新生兒相對少見，目前尚未發現其發病有種族或性別差異［2-5］。

目前病因尚不完全清楚，現認為是Th1/Th2細胞失衡的易感個體受到外源性和內源性抗原刺激而發生的IV型超敏反應，循環的Th2細胞可能與產生IL-5有關，IL-5刺激嗜酸性粒細胞脫顆粒［6］，通過毒性顆粒的作用，嗜酸性粒細胞具有促炎活性。Wells綜合征與嗜酸性肉芽腫伴多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）之間似乎有密切關系，有病例報告顯示，Wells綜合征可以發展成EGPA，提示這兩種疾病可能源于相同的發病過程，但目前為止，Wells綜合征是一種獨立的疾病還是作為EGPA一種前驅癥狀仍需要觀察討論［7］。該病常見的誘發因素包括感染、節肢動物咬傷、接觸刺激、惡性腫瘤、血液學和骨髓增生性疾病、藥物和疫苗接種等［2，3，8］。Nacaroglu HT等學者最先報道一例因紋身引起的Wells綜合征，其中使紋身顏色加深的成分對苯二胺在斑貼試驗中呈現強陽性，因此建立起接觸致敏與Wells綜合征之間的關聯性。后陸續報道接種流感疫苗或破傷風疫苗后發生此病的案例，乙汞硫水楊酸鈉是一種防腐劑，常用于疫苗制作中，一例接種破傷風疫苗的Wells患者，其乙汞硫水楊酸鈉皮膚試驗呈陽性［8-9］，這進一步佐證了Wells綜合征本質是IV型超敏反應的論點。Wells綜合征的病理表現比較有特點，早期急性期（約發病2～3d）常有表皮下水腫，真皮層嗜酸性粒細胞增多。進展期（通常1～3周），真皮中嗜酸性粒細胞脫顆粒，這些毒性脫顆粒產物導致膠原纖維的局限性變性，變性的膠原纖維束與嗜酸粒細胞脫顆粒形成特有的“火焰樣”浸潤，但無血管炎跡象。消退期（約2～8周時），巨噬細胞進入組織形成肉芽腫性浸潤，最終導致組織嗜酸性粒細胞增多［2］。

臨床診療中根據病史、皮損表現、外周血嗜酸性粒細胞水平及特征性病理表現可做出診斷。目前治療方面尚無統一指南，可選用糖皮質激素口服及外用，環孢素、甲氨蝶呤、氨苯砜、雷公藤多苷、沙利度胺等也有較好的療效。隨著生物制劑時代的來臨，針對該病的治療有新的進展，其中抗人腫瘤壞死因子單克隆抗體阿達木單抗已被報道用于該病的治療，但該藥物亦被報道有誘發Wells綜合征的風險，因此應用時應謹慎評估，加強監測［10］。貝那利珠單抗（benralizumab）是批準應用于嚴重嗜酸性粒細胞哮喘的新藥物，可直接結合嗜酸性細胞中的白介素5受體α，吸引自然殺傷細胞通過細胞凋亡誘導嗜酸性粒細胞快速耗減。Blomberg M 報道一例應用benralizumab治療復發性嗜酸性蜂窩織炎患者，外周血嗜酸性粒細胞顯著下降，皮損均消退，隨訪數月病情未再反復［11］，臨床療效顯著。

本例患者發病前無明顯誘因，否認蟲咬可能，否認寄生蟲感染、自身免疫性疾病及腫瘤病史，且本次就診腫瘤指標檢查結果無異常，同時不伴隨系統癥狀，因拒絕使用糖皮質激素，給予雷公藤多苷、沙利度胺聯合抗組胺藥物治療效果可，目前仍在隨訪中。因Wells綜合征臨床表現的多樣性，僅靠皮損表現難以診斷，應詳細詢問病史，包括疫苗接種史，尋找可能誘發因素，同時結合實驗室及病理學檢查結果，綜合分析后做出合理診斷。針對反復發作的患者，在糖皮質激素、免疫抑制劑等常規藥物治療不佳時，可考慮應用生物制劑，如阿達木單抗及貝那利珠單抗，但由于目前關于生物制劑治療該病的臨床資料較少，潛在的風險和可能的不良反應尚無定論，因此應用前應將這部分信息告知患者，并做好隨訪工作。