老年白內障病人反芻性沉思水平的影響因素及護理對策

李 月

白內障是老年人群中的高發性視覺障礙性疾病，有報道顯示，白內障發病率隨年齡增長而增大[1-2]，60歲以上老年人中白內障發病率約為20%，70歲以上老年人中白內障發病率約為40%。臨床治療白內障可采取的方法有藥物治療、手術治療，其中藥物治療僅對癥狀輕微或無法手術病人有效，而手術則是白內障病人的首選治療方法[3]。其他文獻指出，白內障手術技術雖日漸成熟，但預后效果影響因素復雜，白內障病人術后自我感受負擔、負性情緒嚴重，生活質量明顯降低[4]。反芻性沉思是指個體在歷經壓力性或創傷性事件后的認知加工過程，分為侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思，其中侵入性反芻性沉思屬于消極、非適應性的認知加工，目的性反芻性沉思則屬于積極、適應性的認知加工，而侵入性反芻性沉思是慢性病病人中的廣泛性問題[5]。罹患白內障病人多伴有嚴重視野損傷甚至失明，對其視覺生命質量影響極大，加之短時間內難以適應新生活方式，表現出消極態度，侵入性反芻性沉思水平高，多采取消極的疾病應對態度。為明確老年白內障病人反芻性沉思水平現況，促進病人以積極態度應對疾病與治療，本研究選擇我院2020年7月—2021年6月收治的老年白內障病人100例為研究對象，評估病人反芻性沉思水平，分析確定反芻性沉思水平的影響因素，據此制定護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2020年7月—2021年6月收治的100例老年白內障病人為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；影像學等檢查確診為白內障，且入院接受治療；認知、溝通能力正常，且具備一定閱讀及語言表達能力；近期遭受其他創傷性或壓力性事件；自愿加入研究。排除標準：有精神疾病史；合并有其他重大疾病，如惡性腫瘤、臟器功能異常等；術后病情惡化，甚至失明；轉院或死亡等原因退出研究。

1.2 資料收集 研究調查組由科室4名工作年限≥5年、有相關調查經驗的護士組成，正式調查前對護士進行統一培訓，培訓內容包括調查量表或問卷、調查統一指導語、問卷回收及數據整理辦法等；正式調查時，調查人員全程禁止使用暗示性語言，按“發放問卷或量表—介紹問卷或量表—說明填寫方法及注意事項—督促病人獨立填寫—現場回收問卷”順序開展調查，問卷回收后及時檢查問卷完整性，據此判定問卷是否有效；問卷回收完成后按雙人核查制度對問卷信息進行整理，即2名調查員分別負責信息錄入、信息核對，錄入完成后交由病人核對一般資料是否正確。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料量表 研究通過對相關文獻的回顧，整理可能影響老年白內障病人反芻性沉思水平的人口社會學、疾病相關特征變量，其中人口社會學資料有性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、家庭月收入等，疾病相關特征變量有病程、既往手術史等。

1.3.2 中文版事件相關反芻性沉思問卷(Chinese Version of Event Related Rumination Inventory,CERRI) 該問卷包括侵入性、目的性反芻性沉思2個維度，共20個條目，每個維度10個條目，均采取4級評分法，分值范圍0～3分，其中0分表示從未，3分表示一直如此，總分為60分；其中侵入性反芻性沉思屬于消極思考，目的性反芻性沉思屬于積極思考，維度評分越高則對應反芻性沉思水平越高，傾向越嚴重；問卷Cronbach′s α系數為0.944，維度Cronbach′s α系數分別為0.916和0.921[6-7]。

1.3.3 情緒調節量表(Emotion Regulation Scale,ERS) ERS量表分為重新評價、表達抑郁2個分量表，共10個條目，均采取7級評分法，分值為1～7分，1分表示完全不同意，7分表示完全同意，條目評分均值越高表示采用該情緒調節方式的傾向越嚴重；量表Cronbach′s α系數為0.834，內容信效度表現良好[8-9]。

1.3.4 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC) 該量表包括樂觀性(4個條目)、力量性(8個條目)、堅韌性(13個條目)3個維度，共25個條目，均采取5級評分法，分值范圍0～4分，總分100分，評分越高表示心理彈性水平越高[10]。

1.3.5 領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS) 該量表包括家庭支持(4個條目)、朋友支持(4個條目)、其他支持(4個條目)3個維度，采取7級計分法，分值范圍1～7分，總分12～84分，評分越高表示社會支持水平越高，評分大于72分表示社會支持高水平；量表Cronbach′s α系數為0.90，信效度表現良好[11]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，定性資料采用例數、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析得到的差異性因素采取多元線性回歸分析。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 老年白內障病人反芻性沉思水平 老年白內障病人反芻性沉思水平評分為(30.31±5.83)分，其中侵入性反芻性沉思維度評分為(14.34±3.25)分，目的性反芻性沉思維度評分為(15.97±2.87)分。

2.2 老年白內障病人反芻性沉思水平影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，老年白內障病人侵入性反芻性沉思的影響因素有文化水平、病程、健康教育、焦慮情緒、情緒調節、心理彈性、領悟社會支持(P<0.05)；老年白內障病人目的性反芻性沉思的影響因素有健康教育、情緒調節、心理彈性、領悟社會支持(P<0.05)，見表1。

(續表)

2.3 老年白內障病人反芻性沉思水平多元線性回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量，將反芻性沉思水平2個維度作為因變量，多元線性回歸分析顯示，老年白內障病人侵入性反芻性沉思的獨立影響因素有文化水平、健康教育、焦慮情緒、表達抑制、心理彈性、領悟社會支持(P<0.05)；老年白內障病人目的性反芻性沉思的獨立影響因素有健康教育、心理彈性、領悟社會支持(P<0.05)，見表2。

表2 老年白內障病人反芻性沉思水平多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年白內障病人反芻性沉思水平獨立影響因素分析 本研究結果顯示，老年白內障病人侵入性反芻性沉思的獨立影響因素有文化水平、健康教育、焦慮情緒、表達抑制、心理彈性、領悟社會支持(P<0.05)；老年白內障病人目的性反芻性沉思的獨立影響因素有健康教育、心理彈性、領悟社會支持(P<0.05)。①初中及以下學歷。本研究調查顯示，初中及以下學歷的老年白內障病人侵入性反芻性沉思水平偏高，而目的性反芻性水平偏低；文化水平偏低病人對疾病、治療效果的認知有限，加之其可利用社會資源有限，導致其患病后情感負擔重，心理困擾水平偏高，侵入性反芻性沉思水平高；而文化水平偏高病人的認知、理解能力強，心理調適技巧掌握較好，能盡早地積極主動思考，接受患病現實，并正確看待疾病治療與預后，目的性反芻性沉思水平高。②焦慮情緒。羅曼麗等[12]研究顯示，老年白內障病人焦慮水平偏高，對病人生活質量、治療或護理依從性影響較大；罹患白內障后病人適應能力下降，造成焦慮、恐懼等心理問題，加之視力下降、色覺改變等癥狀的影響，病人對臨床治療效果缺乏信心，多表現為被動接受治療、消極看待臨床療果，侵入性反芻性沉思水平高、目的性反芻性沉思水平低。③表達抑制。有研究指出，合適的情緒調節策略有助于維護個體心理健康，其中表達抑郁屬于非適應性情緒調節策略，反映了個體對情緒表達行為的抑制，與負性情緒體驗有一定關系[13]；老年白內障病人對患病事實采取表達抑制情緒調節策略，提示其僅關注當下創傷性事件，且多沉浸于負性情緒體驗中，缺乏積極的疾病應對態度，處于被動狀態，多表現為侵入性反芻性沉思水平偏高。④健康教育。臨床健康教育是病人認識疾病、治療及預后的有效渠道，白內障病人多為老年人，此類人群對疾病認知多存在不足，患病后對臨床治療及預后缺乏信心，且焦慮、恐懼等負性情緒體驗嚴重，注意力集中于創傷性事件，而缺乏主動、積極的應對態度，目的性反芻性沉思水平偏低。⑤心理彈性。李毓霞[14]研究發現，老年白內障病人視物模糊、怕光，加之手術刺激、術后并發癥等因素影響，病人極易失去對自我與疾病的掌控感，多伴有不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，導致其心理彈性較差；心理彈性低水平的老年白內障病人面對疾病、治療及并發癥等創傷性事件，缺乏自我情緒調節能力，康復信心顯著不足，難以以積極心態面對疾病與治療，缺乏學習、了解康復知識的主動性，侵入性反芻性沉思水平偏高。⑥領悟社會支持。社會支持是指個體通過社會關系與他人交換情感或物質資源以滿足自身需求，所獲取資源能有效緩解壓力性事件所造成的負面影響，相關報道顯示，良好的社會支持能調節病人心態，使其對疾病、治療形成正確、積極認知，面對疾病能采取有效應對方法[15]。老年白內障病人領悟社會支持低水平情況下，缺乏通過社會關系獲取情感、物質資源的能力，不能積極主動地應對創傷性事件與壓力源，缺乏關注現實意義與解決問題的能力，難以實現對情緒的自我調節，故侵入性反芻性沉思水平較高。

3.2 老年白內障病人反芻性沉思水平調控護理對策

3.2.1 內心獨白式暴露療法 術后第3天針對老年白內障病人采取內心獨白式暴露療法，護理人員按5人1組原則對病人進行分組，向病人發放心理畫像紙，以便其他病人結合獨白對病人心理進行畫像；護理人員引導小組病人逐一描述治療期心境變化，描述格式為“入院前心態+治療期心境+未來展望”，以形成多層、多透視的立體結構，確保心理描述的全面性，其他病人根據獨白總結關鍵詞以實現對病人心理的畫像；以老年白內障超聲乳化術病人為例，內心獨白為“入院前受到癥狀困擾，內心恐懼、焦慮感嚴重——確診白內障后疾病困惑感減弱，但受疾病、臨床治療等因素影響，恐懼感、焦慮感仍嚴重——當前僅關注疾病本身與臨床療效，缺乏獲取相關信息的主動性與積極性”,其他病人給出的心理畫像關鍵詞有“恐懼、焦慮、消極、被動”，引導組員介紹各自心理畫像，并結合自身經歷說明心理調節技巧，護理人員結合病人陳述進行補充，每次時長40 min。

3.2.2 護理服務劇本演繹 為強化病人對臨床護理、預后效果的認知，術后第1天研究面向病人開展護理服務劇本演繹。①編寫護理服務劇本。護理人員結合白內障術后護理項目編寫護理服務劇本，設置劇本角色有“護士”“病人”“病人家屬”，劇本內容：手術完成后，護士密切監測病人生命體征，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，并采取鎮痛管理措施，此處設置劇本情節(情節1，術后VAS疼痛評分+疼痛分級管理，涉及措施有按摩減痛、冷敷鎮痛、藥物鎮痛；情節2，術后VAS疼痛評分+閾值藥物鎮痛)；術后第1天面向病人及家屬開展健康教育，此處設置劇本情節(情節1，常規健康手冊教育，即下發健康手冊，對手冊內容進行介紹，指導病人或家屬閱讀，制訂閱讀計劃，并定期抽查閱讀效果；情節2，案例分析式教育，即通過對臨床白內障術后康復護理案例的分析，明確治療效果、術后護理內容及照護注意事項)；術后密切監測病人眼壓變化，并采取相應措施控制眼壓，此處設置劇本情節(情節1，眼壓監測+閾值藥物治療；情節2，術后提前眼球按摩護理干預，配合眼壓監測+閾值藥物治療)；術后通過溝通交流明確病人情緒變化，并及時進行心理疏導，此處設置劇本情節(情節1，針對焦慮病人，護士與其交流根據其焦慮點結合臨床案例進行疏導，消除焦慮情緒；情節2，設置“1+1”幫扶小組，邀請白內障術后康復病人與在治病人結伴，通過小組交流了解、疏導病人負性情緒)。②護理服務劇本演繹。護理人員、護士及家屬按編制劇本演繹護理，護理人員通過“旁白”闡述術后護理過程及項目，在劇本情節處向病人及家屬提供選項，并結合臨床案例或數據向其介紹選擇對應結果，以強化其對臨床護理認知，明確臨床護理的有效性，演繹時長30～40 min。

綜上所述，老年白內障病人反芻性沉思處于中等水平，其獨立影響因素涉及多方面，臨床護理需結合病人特征確定干預措施，促使病人以積極態度應對疾病與治療，實現對心理的有效調適。