慢性阻塞性肺疾病病人對安寧療護接受度及影響因素分析

孟春梅，羅金措，劉 娜，龍莎莎，金泌君，盧玉林

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續氣流受限為主要特征、呈進行性發展的慢性氣道疾病，其發病率及死亡率高，病情反復，遷延不愈[1-2]。COPD全球疾病負擔研究(The Global Burden of Disease Study,GBD)指出,至2020年死于肺部疾病約1 190萬人中COPD占4.7%，約占全球死亡人數的6%，位居我國疾病負擔和死因第三[3]，也被列為健康中國2030行動計劃中重點防治的疾病。世界衛生組織(WHO)預測，隨著人口老齡化加劇和吸煙率的升高，COPD的患病率在未來40年將繼續上升，預測至2060年死于COPD及其相關疾病病人數超過每年540萬例[4-5]。安寧療護(palliative care)是通過癥狀管理、緩解疼痛、靈性照護等方法，以提高生命末期病人及家屬生活質量的一種護理模式[6-7]。安寧療護的對象逐漸由癌癥病人擴大到慢性非傳染性疾病病人及其家庭?！?017年慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略》指南建議，COPD病人及家屬應盡早獲得安寧療護[8]。本研究旨在通過調查COPD病人對安寧療護的接受度水平，并分析其影響因素，為建立完善的安寧療護體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法選取2021年3月—2021年6月在云南省4所三級甲等醫院住院的139例COPD病人為研究對象。納入標準：①符合2021年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南[9]的COPD確診病人并處于臨床穩定期；②入選COPD病人意識清楚，知情同意。排除標準：①語言表達及交流障礙者；②病情危急，瀕臨死亡者。③患有精神或認知障礙者。

1.2 樣本量估算 本研究樣本量取自變量的5～10倍[10]，其自變量個數為22個，故需110～220例，考慮樣本脫落情況，添加20%增補樣本，共需樣本量131～264例。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查問卷 在查閱文獻基礎上自行設計一般調查問卷，內容包括COPD病人年齡、性別、民族、文化程度、有無吸煙史、合并慢性病數、疾病帶來的經濟壓力、與家人的關系、居住地、每年住院次數、對安寧療護了解的程度等。

1.3.2 慢性病病人安寧療護接受度問卷 查閱國內外安寧療護認知現狀的相關文獻，選擇由天津中醫藥大學張春梅團隊研發設計的調查問卷，包含生命質量態度(3個條目)、安寧療護內容與形式(4個條目)、安寧療護支持來源(3個條目)3個公因子。每個條目采用Likert 5級評分法，由“很不贊同”到“非常贊同”分別賦予 1～5 分(其中“生命質量態度”是反向條目，“非常贊同”到“很不贊同”分別賦予 1～5分)，總分50分，得分越高表示病人對安寧療護接受度越高。量表Cronbach′s α系數為0.822，各維度的Cronbach′s α系數為0.740～0.795，效度分析為0.935，具有良好的穩定性和可靠性[11]。

1.4 資料收集方法 本研究成立5人調研小組，調查前對全員進行同質化培訓，培訓內容包括發放問卷前自我介紹、問卷的注意事項、客觀收取問卷結果、問卷信息嚴格保密等，模擬調查情景，確保調查過程中采用統一引導語及解釋語。采用紙質問卷，針對符合納入標準的COPD病人進行問卷調查，一對一方式發放、現場填寫并回收問卷。本研究在遵循尊重、知情同意、保密原則的基礎上由病人獨立完成，對視力差、理解困難的病人調查員予以客觀協助，根據病人態度及意向代為選擇答案。共發放問卷150份，剔除答題集中于同一選項的問卷，獲得有效問卷139份，問卷有效回收率為92.7%。

1.5 統計學方法 雙人數據錄入 Excel后采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，用單因素方差分析進行組間比較，采用t檢驗、t′檢驗或方差分析比較COPD病人對安寧療護接受度的影響，采用Spearman相關分析定量和等級變量與安寧療護接受度的相關性，采用多重線性回歸對COPD病人安寧療護接受度的影響因素進行多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD病人安寧療護接受度現狀 139例COPD病人中對安寧療護初次知曉率為3.6%。COPD病人安寧療護接受度得分為(37.55±5.62)分，其中安寧療護內容與形式條目均分為(4.48±0.62)分，生命質量態度條目均分為(2.84±1.19)分。詳見表1。

表1 病人安寧療護接受度得分 單位：分

2.2 不特征同COPD病人安寧療護接受度評分比較 不同民族、文化程度、居住地情況、合并慢性病數及與家人關系的COPD病人安寧療護接受度得分比較差異有統計學意義(均P<0.05)。詳見表2。

表2 不同特征COPD病人安寧療護接受度評分比較 單位：分

2.3 COPD病人安寧療護接受度相關性分析 對安寧療護的了解程度與安寧療護接受度呈正相關(r=0.297，P<0.001)，即隨著對安寧療護了解程度的增加接受度增高。

2.4 病人對安寧療護接受度影響因素多重線性回歸分析 以COPD病人對安寧療護接受度總分為因變量，單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量納入多重線性回歸模型中，α入=0.05，α出=0.10。詳見表3。

表3 COPD病人安寧療護接受度多重線性回歸分析

3 討論

3.1 COPD病人對安寧療護接受度處于中等偏上水平 本研究結果顯示，139例COPD病人中僅有3.60%的病人對安寧療護有一定了解，總體來看對安寧療護認知極度匱乏。經過宣教后病人安寧療護接受度得分為(37.55±5.62)分，處于中等偏上水平，與王路等[12]對非惡性疾病老年病人對安寧護理接受度調查及侯振華等[13]對慢性病病人姑息照護接受度調查結論一致；其中“支持來源”維度得分較低，說明COPD病人缺乏安寧療護相關知識，原因可能是調查區域屬于西南地區，社會支持與參與度相對不高，安寧療護普及率不足；再者調查地區COPD病人文化水平受限，高中及高中以上文化水平病人僅占29.50%，因此對安寧療護知識的理解有一定困難?！鞍矊幆熥o內容與形式”維度得分較高，說明COPD病人對安寧療護理念極其認同，符合其內心的需求，這使安寧療護需求在我國日益凸顯，巨大的需求一方面將促進安寧療護在國內的發展，另一方面也帶來了發展和需求的矛盾。“生命質量態度”維度條目均分為(2.84±1.19)分,處于中等水平，因該因子為反向條目，該分數與問卷總體吻合，說明COPD病人基本認可安寧療護理念。雖然安寧療護目前尚在發展，但因為病人承受著身體的巨大痛苦，長期的經濟負擔，自理能力下降，依靠照顧者而產生愧疚感[14]等，迫使病人渴望能接受安寧療護，而此時對病人提供適當的死亡教育，其更易于坦然面對并接受[15]，這也對醫護人員提出了更高的要求。

3.2 COPD病人對安寧療護接受度的影響因素分析

3.2.1 民族 本研究結果顯示，民族是COPD病人對安寧療護接受度的影響因素(P<0.05)，民族為漢族的COPD病人對安寧療護接受度明顯高于少數民族病人。不同民族因宗教、文化及信仰不同對生死有不同理解，對死亡的接受度也不一致，少部分病人不用科學的態度審視死亡問題，認為神靈能護佑自己的生命，不能談論、更不能接受生死[16]，安寧療護接受度較低。針對不同民族的病人，醫護人員應結合其民族信仰情況，加強死亡教育[17]，以提高病人的安寧療護接受度。

3.2.2 文化程度 本研究結果顯示，COPD病人的文化程度與安寧療護接受度呈正相關(P<0.05)，說明文化程度越高的COPD病人對安寧療護接受度越高，與張國增等[18-19]研究結果一致，文化程度高的COPD病人求知欲較強，能通過網絡、書籍及專家咨詢等途徑了解自身疾病狀況和安寧緩和醫療的發展，同時也更容易理解和接受新的治療方案，面對疾病和死亡的態度也相對積極。

3.2.3 居住情況 本研究結果顯示，居住情況為獨居或養老機構的COPD病人對安寧療護接受度高于與配偶及(或)子女居住的COPD病人(P<0.05)，與侯振華等[13]研究結果一致。獨居或居住于養老機構的病人受照顧者缺乏、病程長且容易反復等多因素的影響，較與家人同住的病人來講內心對死亡的接受度相對平和，更容易接受安寧療護理念。相反，和家人同住的病人，受中國傳統死亡觀及百年孝道的影響[20]，懼怕死亡以及內心對家庭團圓的渴望，在疾病終末期求生欲望更為凸顯。

3.2.4 合并慢性病數 本研究結果顯示，合并慢性病數與COPD病人對安寧療護接受度呈正相關，與劉小英等[21]及國外研究[22]結果一致。COPD與其他慢性病共同存在的疾病狀態，會導致疾病反復加重，進而會使病人進入消極狀態，嚴重影響其生活質量[21]。合并慢性病數越多，多個癥狀同時出現的可能性就越大，病人在身體和精神上所承擔的痛苦就更多，隨著病程及年齡的發展，病人會逐步失去自理能力，自身成就感、價值感不斷被削弱，挫敗感、無力感、愧疚感不斷出現，病人的內心及身體難以承受疾病帶來的各種壓力，也更易面對及接受死亡[2]。

3.2.5 與家人的關系 本研究結果顯示，與家人的關系是COPD病人對安寧療護接受程度的影響因素(P<0.05)，這與Macartney等[23]研究結果一致。COPD病人患病期間生理及心理功能減退，社會交流及支持系統受限，病人應對疾病的信心不足，家人關系融洽的病人能收到更多家人的關心、照顧及體諒，這會促使病人更多地為家人著想，不想因為持續的疾病治療給家庭帶來巨大的經濟及情感壓力，從而更易于接受安寧療護。因此，醫護人員應承擔更多責任，加強社會及家庭支持系統建設，盡力協調病人關系，讓更多的病人以積極樂觀的心態認識和了解安寧療護。

4 小結

COPD病人對安寧療護極度需求，但其認知程度嚴重阻礙安寧療護在慢性病中的發展，建議衛生相關部門不斷深化安寧療護內涵，增加社會各界對安寧療護領域的關注和支持，讓更多的醫護人員積極投身到安寧緩和醫療及護理在慢性病病人中的宣傳和教育。本研究僅對單一省份部分三級甲等醫院內的COPD病人進行調查，今后將不斷擴大調查范圍，對不同地域、不同醫療條件及不同等級的醫院進行進一步研究，從而不斷探尋建立適合我國國情的以COPD為代表的慢性疾病安寧療護模式。