腫瘤病人營養風險評估和影響因素的研究進展

范思雨，馮芳茗，王修玉，孫夢晨，殷 實

根據全球癌癥研究組織對185個國家36種癌癥的發病率和死亡率的統計，2020年全球新診斷癌癥達1 930萬例，且癌癥已經成為中國死亡排名第1位的疾病[1]。Pressoir等[2]研究報告指出，隨著營養狀況的下降，腫瘤病人的術后并發癥會增多，且營養不良會激發治療方法中的毒副作用，使之抗腫瘤治療反應性差，死亡率增高，既增加病人的住院時間，又增加治療費用。本研究對近年來國內外學者對腫瘤病人營養風險的相關研究進行總結，以期為臨床工作提供參考依據。

1 營養風險的概念

“營養風險”不同于“發生營養不良的風險”，它是指現存或潛在的營養和代謝狀態導致病人出現不良臨床結局風險[3]，例如住院時間延長，生理功能下降，感染風險增加，傷口愈合慢，住院費用增加等。有營養風險的病人不一定存在營養不良,但如果忽視營養風險,有可能進展為營養不良。“營養不良”包括營養過量和營養不足[4]。本研究聚焦于營養不足。

2 常見營養評估的工具

臨床營養評估的方法各不相同，如生化檢查：血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HGB)等；對人體測量的檢查：身高、體重、體質指數(BMI)、檢測肌肉和皮下脂肪消耗等；機體營養成分評估：相位角等。但是王金寧等[5]認為水腫、脫水等因素的存在也會影響人體測量的結果。因此，要全面準確地判斷病人的營養狀況，還需使用系統的營養篩查和評估工具。見表1。

2.1 病人提供的主觀整體營養狀況評量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment PG-SGA)1984年，Detsky等[6]以外科住院病人為基礎，建立了SGA評估法。后由美國腸外腸內營養學會和歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)推薦使用。SGA是營養評估的金標準,適用于一般住院病人,包括腫瘤病人及老年病人。PG-SGA則是建立在SGA基礎上，腫瘤病人優先選擇PG-SGA。PG-SGA[7]同樣建議應用于癌癥門診病人，因為它包含了更完整的數據，包括人體測量、生化、臨床、飲食變量以及與癌癥治療和共患病有關的變量。這一工具不僅確定了營養風險，而且還確定了營養狀況的數據，從而能夠對病人進行后續監測。Zhang等[8]的研究結果表明，PG-SGA比營養風險篩查工具2002(Nutrition Risk Screening,NRS 2002)更適合于評價營養狀況。PG-SGA也被推薦給接受放療的病人使用，但它在放療病人中的應用有待研究。

2.2 微量營養評估法(Mini Nutritional Assessment,MNA) MNA是一種專門用于老年腫瘤病人的評估方法。是1996年Guigoz等[9]建立的。基本內容包括人體指標、整體評價、膳食評價及自我評價4個方面。總分為30分，MNA<17分表示病人營養不良；MNA 17.0～23.5分表示存在營養不良風險。Holvoet等[10]認為,MNA中一個短表格篩查工具(MNA-SF)只包括6項內容，其與透析病人死亡率具有相關性，且該量表具有較高的陰性預測價值，可以將其作為透析病人營養狀況的評估工具。

以上所闡述的營養風險篩查和營養不良評估工具，雖能較為準確地評估病人營養狀況，但在臨床實際工作中，常將篩查工具與評估工具結合使用，評估過程復雜。相關研究顯示，營養不良風險預測模型的構建，可將篩查與評估二者結合，簡化評估程序，為早期篩查營養不良風險，根據風險因素進行預防管理，糾正營養不良，提供新思路。此類模型的構建，就目前所查，尚無此類模型的研究，其發展仍值得進一步探索。

3 常見營養風險篩查工具(見表2)

3.1 NRS 2002 NRS 2002是ESPEN和中國腸內腸外營養學會(CSPEN) 推薦的，以Kondrup[11]為首的專家們基于128個隨機對照臨床研究制定營養風險篩查量表。營養風險總評分=疾病有關評分+營養狀態有關評分+年齡評分。其要點相加，總分≥3分表明存在營養風險，而不是營養不良。此時表明病人存在營養風險，需要制訂一項營養支持計劃，就營養支持的需要進行進一步的營養評估。有學者認為NRS 2002可用于住院病人的營養支持和癌癥門診病人的診斷[7]。Müller-Richter等[12]認為NRS 2002也可用于頭頸部腫瘤早期營養風險篩查。

3.2 營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST) MUST是英國腸外和腸內營養協會于2003年開發的一種營養風險篩查工具[13]，其包括體質指數、體重減輕和因疾病引起的飲食狀況3個方面。營養不良程度分為3個等級:0分為低風險、1分為中等風險、≥2分為高風險。營養不良高風險者需給予相應的營養支持。MUST簡潔明了，評估時長一般只需3～5 min。Ye等[14]表示MUST在鑒別營養不良的胃腸癌老年病人中表現最好，并與新的ESPEN營養不良診斷標準相適應。

3.3 營養不良篩查工具(Malnutrition Screening Tool,MST) 1999年，Ferguson等[15]基于408例急診成年病人的研究中得到了該量表，后被美國膳食協會推薦。該量表包括食欲和最近6個月體重減輕情況。分值為0～7分，≥2分則存在營養不良風險。MST是一種簡單而便捷的營養工具[16]，其在接受放療和化療的癌癥門診病人中得到了驗證。

表2 常見營養風險篩查工具比較

4 腫瘤人群營養風險及營養支持現狀

基于文獻回顧發現，腫瘤營養風險與腫瘤的類型、腫瘤的分期有密切關系。張琳等[17]通過對421例住院腫瘤病人的研究提出，營養不足發生率為44.2%，營養不良風險發生率為68.6%。張曉芹等[4]研究得出不同類型腫瘤病人營養風險的發生率由高到低依次為上消化道腫瘤(94.6%)、肝膽腫瘤(85.7%)、胰腺癌(80.0%)、頭頸部腫瘤(75.0%)、下消化道腫瘤(57.7%)；營養不足的發生率由高到低依次為頭頸部腫瘤(58.3%)、上消化道腫瘤(21.6%)、肝膽腫瘤(14.3%)、下消化道腫瘤(11.5%)、胰腺癌(10.0%)；Ⅰ期、Ⅱ期病人營養風險發生率為0，而Ⅲ期、Ⅳ期病人營養風險的發生率分別為18.2%和69.5%。因此，早期提供相應的營養支持來改變病人的臨床結局十分必要。

營養支持又稱營養療法，是指以補充營養、糾正營養不足為目的的臨床治療方法。匡榮康等[18]對430例胃腸道腫瘤病人的營養支持調查中發現，其營養風險總發生率高達57.2%，其中有58.9%接受了術前營養支持治療，但無營養風險的病人中也有46.2%接受了術前營養支持，說明盲目的營養支持會促使醫療資源的浪費且加重病人的經濟負擔。高昆等[19]對82例老年胃腸道腫瘤病人實施全腸外營養支持發現，其能夠有效改善病人的營養狀況，增強機體免疫力，預防營養不良，減少感染等并發癥，促進病情改善。鄧桂芳等[20]對行手術治療的97例消化道惡性腫瘤病人實施術前口服營養補充(ONS)后發現，可以縮短病人術后住院時間,減少住院期間BMI的下降。Yalcin等[21]研究發現，在真正有營養不良風險的病人中只有30%～60%的病人得到了準確的營養支持而不恰當、盲目的營養支持反而會增加病人的身體和經濟上的負擔。

目前，營養風險篩查工具眾多，很難對營養狀況進行評估，也很難對研究結果進行比較；且腫瘤病人的營養支持主要集中于胃腸道、消化道腫瘤病人，對于其他病種腫瘤的相關研究較少；腫瘤病人存在營養支持率低、營養方式不合理的現象。因此，營養風險篩查的專業化、腫瘤病人營養支持的普及、特異性腫瘤病人營養支持的范圍、方式仍然是今后臨床研究的方向。

5 影響營養篩查準確性的常見因素

5.1 年齡 營養風險隨著年齡的增長而增加。老年腫瘤病人由于飲食少，活動少，代謝率低，消化道功能下降，隨著年齡的增長，更容易出現營養問題[22]。葉國棟等[23]分析65歲以上老年腹部惡性腫瘤病人的營養狀況表明，普外科惡性腫瘤老年病人營養風險發生率為30.1%，80歲以上老年病人營養風險發生率為37.5%。此結果與陳滿宇等[22]的研究結果相一致，故臨床工作中對高齡腫瘤病人應著重關注。

5.2 放化療的副作用 近年來，藥物和非藥物方法的迅速發展，雖延緩了腫瘤病人疾病的進程，但也對病人的營養狀況造成一定的影響。周欣等[24]對腫瘤病人的調查顯示，74.22%的腫瘤病人認為化療是影響其住院期間營養攝入的主要因素。化療藥物引起不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐是攝取量減少的主要原因。且發現放化療藥物會對腫瘤病人的腸道黏膜造成損傷，并會引起病人惡心、嘔吐等消化道不良反應。

5.3 心理因素 眾所周知，腫瘤病人由于疾病因素或生理缺陷會出現一系列心理問題，其中焦慮則是一個導致病人食物攝入減少和體重減輕的風險因素。在腫瘤病人中，頭頸癌(HNCA)病人的心理問題發生率最高，據報道高達44%[25]。在王努等[26]的研究中發現焦慮與營養風險具有相關性：喉癌術后病人的中重度焦慮會降低術后營養狀況，可能抑制免疫功能，影響病人的生活質量及預后。

5.4 缺乏多學科團隊(MDT)合作 MDT是由來自外科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科等科室專家組成的工作組。針對某一疾病，通過定期會診形式，提出適合病人的最佳治療方案，繼而由相關學科或多學科聯合執行該治療方案[27]。腫瘤病人的營養支持同樣需要多學科的合作才能發揮作用。Lin等[28]的研究通過MDT合作，提高了腫瘤病人的白蛋白和前白蛋白水平，改善了其生活水平和生活質量。

6 常用的營養支持方法

營養支持是一個循序漸進的干預方式，應根據病人的營養狀況、臨床狀況、計劃治療和預期結果等對每例病人進行積極管理。其目標是預防或治療營養不良，以便順利完成腫瘤治療，改善病人預后，并保持功能狀態和生活質量。ESPEN 2017年出版的《癌癥病人營養管理指南》中指出腫瘤病人的營養支持包括主要營養咨詢、ONS、人工喂養[腸內營養(EN)和腸外營養(PN)]等。

6.1 營養咨詢 營養咨詢是營養風險病人的第一線治療，因為它在增加蛋白質攝入量、體重和改善身體組成方面已證明有效。腫瘤病人營養支持指南評價指出，可經口進食腫瘤病人應首選強化營養咨詢；Vlooswijk等[29]認為，定期的營養咨詢可以明顯提高依從性。Ballmer等[30]對消化道腫瘤病人營養研究發現，營養咨詢組病人的營養狀況和生活質量明顯改善，每日蛋白質攝入量增加(6±4)g。

6.2 ONS ONS是一種有效的營養支持形式，可增加食物中的蛋白質、糖類、脂肪、礦物質和維生素的含量，提供均衡的營養，以滿足身體的營養需要。當強化營養咨詢使經口進食改善但仍無法滿足機體的營養需求時可給予ONS。隨著ONS的發展，Previtali等[31]發現，要素型腸內營養制劑、整蛋白型腸內營養制劑都已可采用口服營養補充的方式進行使用。但目前，ONS還沒有發現可單獨進行運用，臨床上常將ONS與營養咨詢和人工喂養結合進行。

6.3 人工喂養 人工喂養分為EN和PN兩種。當無法經口進食或ONS無法滿足機體的營養需求時，應及時給予人工營養。EN的主要方式是經口攝入，同時滿足機體均衡性、營養高、高效率的需要；若病人因口咽外傷等因素無法張口時，臨床常用鼻飼法提供EN支持。但對于嚴重胃腸功能紊亂的病人常采用PN支持，PN常采用靜脈途徑給予營養支持。PN支持可在短時間內改善病人的營養狀況，糾正負氮平衡狀態，有利于組織的生長。對腫瘤病人實施人工喂養應首選EN，當EN 無法實施或不能滿足機體的營養需求或希望在短時間內改善病人營養狀況時，則給予PN。多項針對腫瘤病人的Meta分析結果均證實EN比PN更有效。Chow等[32]對36項比較EN和PN在癌癥病人中作用的研究中得出，EN營養支持法可顯著降低腫瘤病人感染的發生率。劉曉青等[33]Meta分析得出，與PN相比，EN能顯著降低術后主要并發癥發生率、縮短術后首次肛門排氣時間，此外，EN在改善營養狀態、增加體重和降低費用方面優于PN，副反應少于PN。

基于文獻回顧發現，大多營養支持聚焦于消化道腫瘤，其他部位的營養支持有待研究；對于人工喂養，雖增加了腫瘤病人的營養水平，但同時也增加了菌群紊亂、創面損傷等并發癥的發生。

7 展望

癌癥是影響死亡率的主要原因之一，與此同時癌癥病人的營養問題也值得我們進一步重視，營養不良不僅會影響治療結果、延遲傷口愈合、惡化肌肉功能并增加術后并發癥的風險，同時會降低抗腫瘤治療的耐受性和反應性，延長病人住院時間，增加治療中斷的風險，并可能降低生存率[18]。因此，對腫瘤病人的營養風險篩查、營養支持評估十分必要。一方面，我國腫瘤營養不良病人的營養支持率低、營養方式的選擇存在一定的局限性，且臨床上常單一運用某一種營養支持方式，忽略了幾種支持方式聯合的重要性。另一方面，我國對營養風險的篩查工作仍不完善，營養不良風險預測模型的構建可有利于早期篩查出存在營養風險的病人，并能盡早提供支持。