多發性硬下疳合并二期梅毒1例

趙文軍，王 坤，黃池清，陳文穎

（金華市第五醫院皮膚科，浙江 金華 321000）

1 臨床資料

患者男，27歲。陰莖反復多發潰瘍3月，手足紅斑2周。患者3月前陰莖底側出現一黃豆大圓形潰瘍，無明顯自覺癥狀，來我院就診，查梅毒血清、抗體HSV及HIV血清抗體均陰性，診斷為“外陰潰瘍”，給予莫匹羅星軟膏外用，2周后潰瘍愈合。2月前陰莖系帶處、陰莖體再次出現多個綠豆大潰瘍，表面濕潤，少量分泌物，有觸壓痛，來我院就診，復查梅毒兩項、單純皰疹病毒HSV及HIV血清抗體均正常，擬診“多發性外陰潰瘍”，予“莫匹羅星軟膏、復方甘草酸苷片”治療，未見好轉，后患者在當地醫院繼續診療，自述口服“消炎藥”治療（具體藥物不詳），療效不佳，潰瘍漸增多，增大，融合成斑塊。2周前雙手足出現浸潤性紅斑、丘疹，無瘙癢等不適，來我院復診，再次行梅毒兩項及潰瘍處組織病理學檢查后確診。患者既往身體健康，未婚，發病前曾有多次無套高危性生活。否認藥物過敏史、生殖器皰疹病史、吸毒史和國外旅游史。

體格檢查：系統檢查無特殊。皮膚科情況：陰莖冠狀溝近系帶處、陰莖體及陰莖根部見多個橢圓形潰瘍，大小不一，條帶狀排列，觸之軟骨樣硬度，觸痛陽性；雙手掌、足底多發大小不一的浸潤性紅斑、丘疹，呈圓形，部分紅斑邊緣有領圈樣鱗屑，軀干、四肢未見皮疹（見圖1、圖2）。兩側腹股溝可觸及多個淺表淋巴結腫大，約蠶豆大小，活動度可，壓痛（見圖3）。

圖1 陰莖多發潰瘍

圖2 雙手掌紅斑

圖3 腹股溝淋巴結彩超

輔助檢查：梅毒兩項檢查示梅毒螺旋體抗體TPPA（+），RPR 1：32，單純皰疹病毒HSV及HIV抗體檢測均未見異常。陰莖處皮損組織病理檢查示：表皮略增生，基底層液化，真皮淺層由較多淋巴細胞、漿細胞、組織細胞組成的混合炎細胞浸潤，含有黏液樣物質，伴血管擴張，內皮細胞腫脹（見圖4a，b）。TP染色示：基底層及真皮淺層見大量梅毒螺旋體（見圖5）。

圖4 表皮略增生，基底層液化，真皮淺層由較多淋巴細胞、漿細胞、組織細胞組成的混合炎細胞浸潤，含有黏液樣物質，血管擴張，內皮細胞腫脹（HE×200）。

圖5 TP染 色示：基底層及真皮淺層見大量梅毒螺旋體（DAD×200）。

診斷：多發性硬下疳合并二期梅毒。

治療：予芐星青霉素240萬單位分兩側臀部肌注，每周1次，連用3次。治療后，患者有發熱（體溫未測）、頭暈癥狀，未經特殊處理，數小時后癥狀消失，考慮為吉一海氏反應。治療1月后，患者潰瘍愈合，皮疹消退。

2 討論

梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體（Treponema pallidum）引起的一種慢性、系統性性傳播疾病，根據發病時間、臨床表現及傳染方式，可分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、神經梅毒、隱性梅毒及先天梅毒等［1］。蒼白螺旋體是一種人類特異性病原體，以其侵襲性和免疫逃避性著稱，臨床表現源于梅毒螺旋體在組織內復制引起的局部炎癥反應［2］。原發性梅毒表現為硬下疳和局部淋巴結病，硬下疳通常是原發性梅毒的首發癥狀，一般于暴露后（10～90）d出現（平均21天）在身體的性接觸部位，并在（3～10）周內自愈［3］。典型的表現為一種孤立的、無痛的、硬結的、圓形或卵圓形淺潰瘍，觸診有軟骨樣硬度，通常發生在龜頭、冠狀溝、陰唇、陰唇系帶或會陰處，也可發生在口腔、直腸、陰道、乳頭、眼瞼等生殖器外的任何接種部位［4］。硬下疳由于合并其他細菌或皰疹病毒感染，可能是多發性、疼痛性或非典型性的［5］。硬下疳出現一到兩周，單側或雙側區域淋巴結腫大，質硬，無觸痛，不化膿。

二期梅毒多在暴露后2周至6個月（平均2～12周）出現癥狀，可與硬下疳同時發生，或在硬下疳后8周內發生。臨床表現為皮膚黏膜及系統癥狀，皮損形態多樣，可以模仿其他任何皮膚病，因此長久以來它被稱為“宏大的模仿者”或“萬能模仿者”［6］。部分前驅癥狀明顯，有低熱、咽喉痛、體重減輕、肌肉酸痛及頭痛等癥狀；皮疹常表現為玫瑰疹或斑丘疹、黏膜斑、扁平濕疣、蟲蝕狀脫發（4%～11%），環形或傘房花性、大皰性等。早期皮損呈對稱性、泛發性、淺表性、發疹性、一過性和斑疹樣，而后期通常呈多形性、鱗屑性、膿皰樣或頸部色素脫失斑等，分布于面、軀干、四肢、掌跖部，以及肛門或生殖器區域，嚴重程度各異，隨著體征和癥狀消退，進入潛伏期，可持續多年［7］。（1～2）年潛伏期的患者仍被認為是有傳染性的，有25%的風險繼發性梅毒樣復發。本例患者硬下疳、二期梅毒疹共存，首次發生潰瘍時，梅毒血清學檢查陰性，被誤診，后再次發生多發性潰瘍，合并雙手足典型紅斑時，最終被確診，發病仍有先后順序，最先出現硬下疳，隨后又兩次出現硬下疳。有學者認為可能與患者細胞免疫和體液免疫功能低下以及多次口服不同種類抗生素，導致不合理治療有關，致使梅毒螺旋體未能迅速清除，故而一期梅毒持續存在；同時梅毒螺旋體在體內大量快速繁殖，進入血液導致二期梅毒疹，具體機制尚未闡明［8］。

梅毒各期的病理學表現為血管受累伴動脈內膜炎和動脈周圍炎，樹膠腫期為肉芽腫性炎癥。在一期病變中，表皮增生，表皮突變寬和延長，潰瘍表面覆蓋著由纖維蛋白、壞死組織和中性粒細胞組成的滲出物，真皮淺層可見密集的淋巴細胞和漿細胞浸潤，也可見組織細胞和中性粒細胞，血管內皮細胞腫脹。銀染色顯示在真-表皮交界處血管周圍見梅毒螺旋體［9］。發生于外生殖器的硬下疳應與生殖器皰疹、軟下疳、固定性藥疹、白塞病、急性外陰潰瘍、下疳樣膿皮病和生殖器部位腫瘤進行鑒別［10］。二期梅毒因其臨床表現多樣，組織病理學各不相同，可依據皮疹特點及梅毒血清檢查鑒別，本例患者臨床表現及組織病理較為典型，免疫組化染色見大量梅毒螺旋體，且伴有腹股溝淋巴結腫大，診斷明確，但患者曾多次梅毒血清學檢查均陰性，被誤診，提示我們對有生殖器病變或皮疹的性活躍患者，要高度懷疑梅毒，必要時可多次檢查梅毒兩項。給予患者芐星青霉素系統治療，患者拒絕使用激素預防吉一海氏反應，治療過程發生吉一海氏反應，程度較輕，數小時后消退，未予處理，治療1月后手足紅斑及陰莖潰瘍消退，目前仍在隨訪中。