基于免疫機制從“脾虛生痰濕”論治多發性抽動癥的研究*

劉 俊，宗晨旭，葛湄菲，馬月香**

（1.山東中醫藥大學中醫學院 濟南 250000；2.山東中醫藥大學針灸推拿學院 濟南 250000；3.青島龍田金秋婦女兒童醫院 青島 266000）

多發性抽動癥[1]（Tourette's syndrome，TS）是一種兒童時期發作的慢性精神障礙疾病，病程較長，易反復發作且難愈，部分患者的病情甚至可延續至成年，以短暫突發的、不自主、刻板快速的肌肉收縮為主要臨床特征，嚴重者常易出現學習障礙、睡眠障礙、注意力缺陷多動障礙和強迫癥等神經精神疾病。TS發病率逐年增高,約占兒童群體的0.3%-0.8%，對兒童的生長發育及家庭生活質量造成極大威脅[2]。現代研究表明，TS的病因尚不明確，可能與遺傳、神經遞質失衡、免疫以及心理和環境等多因素有關[3]，西醫常用α-腎上腺素能激動劑、抗癲癇藥和多巴胺受體阻斷藥等,但此類藥物都有潛在的嚴重副作用，且復發率高，患兒及家長依從性均不高[4]。行為治療習慣逆轉訓練（Habit reversal training，HRT）、綜合行為干預（Comprehensive behavioral intervention for tics，CBIT）及暴露和反應預防（Exposure and response prevention，ERP）被推薦為抽動的一線治療措施[5]，行為治療相對于藥物治療的有效性與安全性較穩定，但專業設備及技術人員要求高，所以國內接受程度相對較低。

由于西藥在治療TS時不良反應較多，對兒童影響較大，中醫藥在TS的治療及預防方面發揮了獨特作用，其較好的療效及安全性高，是多數患者家長在嘗試現代醫學治療后的選擇。中醫古代文獻無TS的病名,根據其臨床特點,可歸屬“肝風”“躁動”“瘛疭”“慢脾風”“百合病”“臟躁”等范疇，認為TS的發病與心、肝二臟關系最為密切，而治療思路與方法也都是從此二臟進行分析[6]。但是隨著生活環境以及生活方式的變化，發現脾虛痰濕型是臨床常見的TS證型[7-9]，而小兒素有“脾常不足”的生理特點，故從脾論治TS具有重要意義；并且，中醫學理論認為，脾為“氣血生化之源”，亦有“脾為生痰之源”、“四季脾旺不受邪”之說，這提示中醫之脾與機體免疫功能亦相關?，F代醫學表明，祖國醫學的“脾系”包含了現代醫學中脾臟的免疫功能，認為脾是機體細胞免疫和體液免疫的中心，也是機體“免疫-神經-內分泌”調節系統的重要組成部分，而且也與現代醫學中腎上腺皮質及黏膜免疫功能等有密切的聯系[10-13]。近年來有關TS病因的研究增多，認為免疫機制在TS的發病過程中扮演著重要角色，而脾虛痰濕型患者存在免疫系統異常，健脾藥在調節TS患者的免疫平衡和治療TS過程中取得了顯著效果。中醫學“脾”的生理功能和生理特點與現代免疫學關系密切，因此將“脾”與免疫機制結合治療TS，促進了TS治療的發展。本文試從免疫機制入手，探討TS（脾虛痰濕型）論治的科學依據，對預防TS的發生、明確TS的發病機制及提高TS的臨床療效產生重要的影響。

1 “脾虛生濕”與免疫的關系

現代中醫研究表明“脾虛”“痰濕”均與免疫存在著密切的聯系，中醫“脾”防御功能與現代醫學免疫機制十分相似。

1.1 脾虛與免疫

“正氣存內，邪不可干”，說明正氣強弱是人體發病的關鍵。中醫所說的“正氣”的物質基礎[14]相當于免疫系統中淋巴細胞、吞噬細胞、抗體等，正氣逐漸充盛的過程就相當于免疫系統完善的過程，而人體正氣的產生、充盛又與脾的關系非常密切，機體發育成熟是由脾功能健全來保證的，因此脾氣的充裕與否，脾陽的盛衰直接影響到人體正氣的盛衰。水谷精微是正氣產生與維持的物質基礎之一[15]，若脾胃虛弱，則運化無力，水谷精微攝入減少，即其中包含的免疫球蛋白等相關物質，也攝入減少，出現營養障礙，因而脾虛飲食較差的人抵抗力就相對較弱，這是免疫缺陷的常見原因，也說明了脾胃之氣的強弱是正氣盛衰的關鍵。中醫言“脾者，主為衛”，李東垣也指出：“元氣非胃氣不能滋之?！蹦I為先天之本，元氣之根，然而元氣的滋養需要脾的運化功能來維持，若人的元氣不充盈[16]，內外之邪則易侵襲機體，脾功能的損傷是元氣失充的主要原因，說明機體的防御功能與脾存在密切的聯系，由此可見，脾在抵御外邪中發揮重要作用。研究表明，中醫的脾除了整個消化系統以外，還包含部分淋巴器官、造血系統及外分泌腺，其生理特點及生理功能與現代免疫學關系密切。研究表明，脾虛證兒童常表現出血清胃泌素含量降低、胃腸道菌群紊亂以及副交感神經功能相對亢進等病理生理學變化，因此認為脾虛證是一種衰弱性疾病狀態，影響胃腸道功能，神經體液和免疫調節紊亂[17]。多個研究認為脾虛影響T淋巴細胞亞群及相關細胞因子表達，研究發現脾虛證大鼠CD3+T、CD4+T細胞下降，且脾虛證大鼠IL-1β明顯降低[18-19]。趙榮華等[20]在觀察脾虛證大鼠時發現大鼠的胸腺、脾指數和血清細胞因子數值降低，胸腺、脾分別為動物的中樞器官和最大的外周免疫器官，其發育狀態和機能強弱直接關系著免疫水平，所以脾虛證大鼠存在一定程度的免疫器官損壞和細胞因子損傷。實驗研究及理論研究說明，脾虛狀態下，相關免疫細胞、因子指數的改變，使人體免疫平衡紊亂，影響疾病發生發展。脾乃后天之本，氣血生化之源，居中州灌四傍，具有健運功效，是保證人體健康的重要因素，且小兒素有“脾常不足”的生理特性，其抵御邪氣之力尚未發育完全，易受內外之邪滋擾，可見TS發病多見于兒童與脾虛不無關系。

1.2 內生痰濕與免疫

中醫認為痰濕的產生與脾密不可分，有“脾為生痰之源”、“脾為濕土之臟”之說，脾臟失運，則生痰濕，痰濕生成與脾虛是相互的，痰濕的產生往往伴隨著脾虛，脾虛必然會生成痰濕。痰濕困脾[21]，不僅使人體正氣生化減少，正氣無法抗邪，而且痰濕疾病纏綿難愈，病程較長易復發，從多個方面對人體正氣進行傷害，究其根本原因是正氣的損耗。汪曉娟等[22]發現脾虛痰濕型2型糖尿病患（T2DM）者Th1細胞比率明顯增加，遠高于非脾虛痰濕型患者，Th1/Th2比值失衡明顯增加，但脾虛痰濕證患者體內的Th1/Th2比例向Th1方向偏移更加明顯，認為脾虛痰濕可能是T2DM患者這種免疫失衡的加重因素之一。通過研究發現[23]，脾虛濕困大鼠血清中垂體腺苷酸環化酶激活肽（PACAP）顯著升高，PACAP是一種具有廣泛活性的神經肽，PACAP38可刺激大鼠垂體釋放IL-6，增加IL-10基因表達，調節免疫細胞的凋亡，從而對機體免疫發揮重要作用。PACAP升高提示提示脾虛濕困大鼠機體免疫失衡,內環境紊亂。韓曉春等[24]發現脾虛濕阻型大鼠出現明顯的IgA、IgG、白蛋白水平的降低，提示脾虛濕阻證免疫功能低下。脾虛水濕不化模型大鼠[25]IL-2、血清IFN-γ水平降低，IL-4水平提高，提示Th1/Th2失衡，致使機體處于慢性低度炎癥狀態。外周血T細胞亞群CD4+T可介導免疫應答發生，CD8+T可抑制免疫應答，張聲生等[26]在研究中發現脾虛證和脾虛痰濕證患者外周血中CD4+T降低，CD8+T增加，出現免疫功能下降的表現。若各種原因損傷脾胃，氣血津液運行失常，最終形成痰飲水濕，日久成瘀，痰瘀即各種病理產物不斷堆積，最終形成動脈粥樣硬化斑塊，斑塊損傷血管內皮，使血管壁通透性增加，痰濁之邪進入內膜，從而引起一系列炎癥反應。研究發現，TNF-α、IL-6、ICAM-1明顯上升，IL-10的含量顯著下降，表明脾虛痰濁巴馬豬體內存在著明顯的炎癥反應，炎癥浸潤及內皮損傷共同促進了動脈粥樣硬化的發生與發展[27]。由此可見，“脾虛生痰濕”與免疫學關系密切，也是影響疾病的關鍵因素?，F今生活條件改善，兒童喜嗜油炸、冷飲等食物，飲食結構發生變化，以致脾胃虛弱，痰濕內生，痰濕體質對兒童疾病的發生產生很大影響。

2 TS與免疫學機制

TS的發病機制非常復雜，然而越來越多的研究強調，免疫機制在TS發病中占據著重要位置。研究指出，TS的發病過程涉及多條神經通路和不同神經遞質，隨著影像學以及解剖學的發展，發現TS患者的皮質-基底節-丘腦-皮層(CSTC)回路存在一定的異常，其CSTC回路中的某個或某些環節的障礙可導致神經遞質失衡，從而出現相應的神經功能障礙[28-32]。實驗研究表明神經遞質如5-羥色胺（5-HT）、乙酰膽堿、γ-氨基丁酸（GABA）或多巴胺（DA）不僅在神經傳遞中有重要作用，影響CSTC回路的功能，還對免疫反應具有調節作用[33-34]。病理生理學研究顯示，TS患者伴有皮質基底節回路的病理變化，尤其是基底神經節重要組成部分——紋狀體，并且紋狀體中的小膠質細胞激活增強。小膠質細胞相當于腦和脊髓中的巨噬細胞，是中樞神經系統常駐免疫細胞，是第一道也是最主要的免疫防線，但其激活過多或失控會引起神經毒性[35-36]。在感染或疾病中，小膠質細胞被“激活”，并作為炎癥細胞介質發揮作用。激活后，駐留的小膠質細胞從分支形式轉變為變形形式，可吞噬和釋放白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎細胞因子、趨化因子和生長因子[37]。TNF-α作為免疫系統和炎癥過程的有效調節因子，在對感染的免疫反應中起著不可或缺的作用，在感染期間招募巨噬細胞，激活T細胞，并誘導下游細胞因子和其他免疫介質；IL-6是神經炎癥的重要介質，在神經炎癥條件下參與小膠質細胞啟動[38-39]。TNF-α和IL-6的增加可能增加血腦屏障的通透性，這些變化可能導致基底節的自身免疫反應增強，甚至神經遞質的異常釋放，從而導致TS和相關疾病的臨床癥狀[40]。Lennington等[41]在對9例TS患者死后大腦基底節的轉錄組分析中描述了免疫相關基因的上調以及CD45＋小膠質細胞表達的增加，表明紋狀體中的小膠質細胞激活。動物模型研究顯示，細菌脂多糖（LPS）的炎癥激發顯著導致紋狀體中的小膠質細胞激活，并增強促炎細胞因子（TNF-α和IL-1β）的誘導，此外，在小鼠模型中的這些發現表明，TS中可能存在小膠質細胞介導的神經保護缺陷，以及對環境挑戰的過度反應[33-42]?？梢?，TS的發病與神經遞質免疫失衡以及腦內免疫細胞損傷有關。

研究指出TS患者與健康對照組相比：sCD14和激活的單核細胞、TNF-alpha α和IL1-raIL-1β的產物水平較低。然而，循環單核細胞的數量增加了，且小膠質細胞來自單核/巨噬細胞譜系。這都表明免疫系統失調，可能意味著易受感染或自身免疫。最常見和敏感的炎癥標志物是CRP。TS患者樣本與對照組相比有顯著的升高，表明潛在的炎癥過程，類似于高敏感性CRP在動脈粥樣硬化發病機制中的作用，這與上述提到脾虛痰濁內皮免疫炎癥機制一致[43-44]。研究表明，中度至重度TS癥狀患者的Treg（Regulatory調節性T）細胞數量顯著減少，此外，成人T淋巴細胞中CD69＋B淋巴細胞和CD95＋T淋巴細胞的數量顯著增加[45-46]。細胞數量的增加可能反映了外周T細胞池中激活細胞的清除增強，從而表明免疫活性增強。一些研究[47]也證明了TS患者的Ig（免疫球蛋白）失調，發現TS患者的IgG3血漿水平和IgM水平有降低的趨勢，IgG3水平降低可能導致對病原體的免疫反應缺陷，導致持續性炎癥。此外，Kawikova等[48]觀察到患有TS成人血漿IgA水平降低，說明TS患者的粘膜免疫功能受損。Leckman等[49]報告了TS兒童的促炎細胞因子TNF-α和IL-12的血漿水平升高，并且這兩種細胞因子的水平在癥狀惡化期間進一步升高，細胞因子水平過高可能導致類似于TS的臨床癥狀。通過注射亞氨基二丙腈（IDPN）建立TS大鼠模型發現，TS大鼠脾臟和胸腺重量降低、TS大鼠血漿IL-4、IL-10、IL-12、IFN-γ和TNF-α水平升高和TS大鼠Treg細胞比例降低，Th1和Th2細胞增加[50]。TS患者[51]的免疫發現范圍很廣，包括對細菌感染的先天免疫受損、T細胞異常、細胞因子升高（TNF-α、TL-12等）、免疫球蛋白失調、血液中T細胞和先天免疫相關基因的mRNA升高。因此，認為促炎性免疫反應與TS發病有關，免疫因子的持續異常可能導致TS反復發病。另外，脾臟和胸腺作為人體的免疫器官，TS患者的免疫器官有明顯變化，與上述提到的脾虛時免疫器官研究相符合。

3 從免疫學角度論治TS（脾虛痰濕型）

諸多醫家認為TS病位在肝，脾虛為本。脾虛貫穿TS發生發展的始終，痰濕為本病的重要病理因素，二者互為因果，交錯更替。

3.1 免疫系統參與TS（脾虛痰濕型）的發病

DA屬單胺類神經遞質，不僅在中樞神經系統中發揮作用，還在免疫系統中對組織器官有輔助調節作用。有研究發現，脾虛大鼠不同腦區內DA的含量顯著下降[52]，這與上述提到的TS患者病理變化相一致。兒童處于生長發育的關鍵階段，若肝氣升發太過抑制脾胃之功能，以致肝郁脾虛，在免疫學[20]方面，肝郁脾虛證不僅涵蓋了肝郁證和脾虛證的特質，還伴有體液免疫功能的抑制，與脾虛證具有類似的免疫失調內涵。脾胃虛弱則正氣不足，易引邪內犯，使內部免疫功能失調，小膠質細胞激活異常，病情加重且反復，造成惡性循環，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”[14]。脾胃功能未發育完善，元氣不足，TS患者受到內邪侵襲時，脾胃虛弱引動內風，土虛木亢，則出現性情煩躁、強迫等情志方面的癥狀。生活條件的改善、家長溺愛兒童，造成飲食失宜，嗜食肥甘，再者小兒脾常不足，脾胃運化失調，聚濕成痰?？梢?，脾虛是TS發病的內在基礎，痰濕是TS的重要病理因素，而TS患者表現出來的一系列眨眼、擠眉、肢體抽動等癥狀與風邪致病的特點相似，多因脾虛生痰濕，肝脾失調，以致肝風內動，出現類似風邪特點的癥狀。故TS的發病主與“脾虛生痰濕”有關，此病遷延難愈，病程長且易反復，這與痰濕致病后免疫功能下降不無關系[53]。主肌肉是脾的防御功能的另一體現，若脾的功能失調，氣血生化不足，清陽不達四末，則肌肉失養，易受病邪侵襲，而TS患者多因邪氣侵襲肌肉，從而導致肌肉抽動等癥[54]。脾為氣機升降之樞紐，若痰濕困頓中土，氣機運行不暢，正氣虛弱，血液不能灌注全身，以致筋脈肌肉失養，陰陽失衡，其他臟腑受損，出現相應致病癥狀。痰濕為病，易隨氣上逆，常與它邪合而傷人，出現神志異常。徐秋萍[55]將TS按中醫分型研究其與免疫因子之間的關系，發現脾虛痰聚組IgA、IgG、CD4+明顯低于其他組，認為TS患兒免疫調節能力較差，且病程與免疫調節能力呈負相關，表明免疫紊亂可誘導TS的發生發展，并提出血清IgG可作為參考量化指標之一對TS患兒進行中醫辨證分型。劉曉芳等[56]在建立TS肝郁脾虛證大鼠模型時發現，模型組和肝郁脾虛組大鼠均有免疫力下降的表現?，F代中醫研究以及中醫經典理論均證實“脾虛生痰濕”與免疫機制之間關系密切，“脾虛”及“痰濕”影響TS免疫機制，參與發病過程。因此，從免疫機制論治TS（脾虛痰濕型）在預防和治療TS中發揮了重要作用。

3.2 中藥對免疫系統的調節

李東垣指出了“欲實元氣，當調脾胃”。脾功能的強弱直接影響人體正氣的盛衰和后天免疫功能的強弱，在治療時健脾藥應貫穿治療TS的始終。大量的臨床與實驗也證實[57]，補氣健脾、溫中健脾等治法均可增強體質，提高機體免疫力，降低發病率。百病多由痰作祟，痰濕體質可以催化TS的發生，使病程纏綿難愈[58]。“痰濕”和“脾虛”關系密切，所以在施以化痰祛濕中藥的同時應兼加益氣健脾的中藥。諸多研究證明，化痰祛濕中藥能調整機體內部的細胞免疫和體液免疫，間接發揮綜合調節作用，以期達到免疫平衡[59]，并且中醫對免疫的調節是雙向的調節，即扶正和祛邪同時兼顧。通過多方面探析四君子湯對脾虛證的作用機制，發現其不僅能改善單胺類神經遞質在神經系統方面發揮作用，還能提高脾臟指數與胸腺指數，增強T淋巴細胞活性，升高IgM水平，影響免疫調節[12]。使用健脾丸對脾虛大鼠干預后，我們發現大鼠各腦區DA水平有明顯改善，表明脾虛證與中樞神經系統的改變有密切關系，說明健脾藥通過改善中樞單胺類神經遞質含量的途徑達到健脾治療的目的[52]。司教授對TS患者治療用藥，使用頻次最高的前三味藥分別是陳皮、茯苓、清半夏，治以健脾行氣，化痰燥濕[58]。研究表明健脾中藥的治療能明顯糾正T淋巴細胞及相關細胞因子的異常表達[60]。王彥芳[25]發現，參苓白術散可升高水濕不化模型大鼠血清中IL-2、IFN-γ水平,降低IL-4水平,平衡Th1/Th2，使脾虛水濕不化機體細胞免疫功能恢復。劉海濤[61]、廖樂樂[62]研究發現健脾藥對脾虛證大鼠體重、脾臟及胸腺指數降低現象有所改善，其脾虛大鼠免疫器官功能也能得到提高。中藥能減輕小膠質細胞的過度激活，使促炎因子分泌減少，有利于減輕神經炎癥，茯苓是TS（脾虛痰濕型）常用健脾藥，研究發現[63]茯苓水煎液能升高脾系數和胸腺系數，提高免疫低下小鼠血清中IgG、IL-2和TNF-α的濃度。劉芬等[64]對“脾虛證”大鼠應用中藥研究，認為麩炒蒼術對促進細胞因子的產生，改善脾虛時T、B淋巴細胞的功能以及機體整體的免疫功能,間接起到健脾益氣之效。臨床發現多數西藥只是減輕患者的抽動癥狀，無法從根本上治療TS，運用健脾化痰祛濕中藥不僅能改善TS患者的免疫功能，從根本上治療TS，且能顧護小兒脾胃之氣，在祛邪的同時，扶助正氣，有利于兒童生長發育，減緩西藥對小兒造成的脾胃損傷。

4 討論

綜上所述，從“脾虛生痰濕”論治TS免疫機制，以此調節TS患者的免疫平衡，可作為中醫藥治療TS主要切入點。研究證實，“脾虛生痰濕”及TS都與免疫機制存在密切關系，另有健脾益氣及化痰祛濕中藥作為調節免疫功能的藥理學證據，故認為健脾益氣及化痰祛濕中藥治療TS與改善TS患者免疫機制有關，是從脾虛痰濕型論治TS免疫機制可能的科學依據。然而，缺乏關于脾虛痰濕型及TS動物模型有機結合的實驗研究，今后應深入TS（脾虛痰濕型）的免疫學特征及健脾化痰祛濕中藥的免疫調節機制靶點的研究，以期為研制治療TS新藥提供基礎。