QC手法在改進某院腫瘤TNM分期評估中的運用*

唐靜，馮燕，程麗霞，林琤，楊勇

(陸軍軍醫大學大坪醫院，重慶市 400042)

腫瘤患者疾病進展情況(tumor node metastasis classification,TNM分期)是腫瘤精準化治療的前提，在一定程度上決定了患者的生存質量[1]。國家衛生健康委員會《醫療服務與質量安全報告》顯示，提高腫瘤患者治療前完成臨床TNM分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學性、合理性，并提升腫瘤患者診療效果和生存率。同時，《2021年國家醫療質量安全改進目標》將“提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率”作為目標之一。某院2021年一季度的摸底調查顯示，臨床非腫瘤專業科室對于診療腫瘤疾病的管理水平有待提升，尤其是肝癌TNM分期評估率僅32.63%，未達到《醫療服務與質量安全報告》公布的基線值，存在較大管理缺陷，質量控制(quality control，QC)手法的目的是通過收集整理資料，運用統計分析，發現工作運營中問題并分析要因，維持管理，從而提高工作質量和管理效率[2]，在改進TNM分期評估中具有顯著效果。

1 對象與方法

1.1 對象

確定五類重點關注癌種。對某院2021年1—3月主診斷為肺癌(C34)、結直腸癌(C18—C20)、肝癌(C22)、乳腺癌(C50)、胃癌(C16)及主診斷為腫瘤輔助治療時，上述五類腫瘤為其他診斷中的第一診斷的病例TNM分期情況進行摸底調查。通過病案首頁統計TNM分期評估率，胃癌69.75%；結直腸癌82.71%；肝癌32.63%；肺癌83.28%；乳腺癌74.05%。

1.2 方法

運用QC手法對腫瘤TNM分期評估質量進行分析。包括戴明環(PDCA)法、檢查表、柏拉圖、魚骨圖。

1.2.1 PDCA法。(1)P階段：結合國家醫療質量安全改進目標，某院下發醫院《2021年國家醫療質量安全改進目標實施方案》，成立院級管理工作組，針對每個目標成立項目工作組，建立管理牽頭部門、技術牽頭部門、保障科室和落實科室。“目標三”提高腫瘤治療前臨床TNM 分期評估率，管理牽頭部門為質量管理科，技術牽頭部門為腫瘤科，保障科室為信息科、病案室，腫瘤收治相關臨床為落實科室。項目工作組針對五類重點關注癌種TNM分期摸底情況，組織臨床專家對1—3月相關病例進行抽查，分析缺陷原因及評估分期準確率。

(2)D階段：制定改進措施，設立目標值。醫院院長牽頭組織召開項目推進部署會，聽取摸底調查分析結果，向項目工作組明確9月前需實現TNM分期率達100%。項目工作組以5個重點關注癌種收治科室為試點，建立聯絡員工作群，并及時傳達到相關科室負責人。數據監測與分析。自4月起，針對五類重點關注癌種TNM分期情況按照科室和病種分別統計，下發數據檢查表，相關科室聯絡員開展為期一個月的人工數據收集，并逐一統計未分期原因。4月TNM分期評估率：腫瘤科98.7%、胸外科95.8%、呼吸科84.1%、胃腸外科83.3%、乳甲外科76.6%、消化科33.3%、肝膽外科19.0%。按病種統計：肺癌92.7%、結直腸癌91.1%、乳腺癌79.7%、胃癌75.5%、肝癌33.3%。5—8月每月由質量管理科持續開展數據監測，并反饋至相關科室聯絡員，分期率逐月上升(見圖1)。

圖1 4—8月五類重點癌種TNM分期評估率監測情況

(3)C階段：針對消化內科、肝膽外科，尤其是肝癌分期率低的問題，項目工作組逐一開展科室走訪，強化科室宣教；同時將TNM分期納入醫院綜合質量考核。為進一步規范分期準確性，項目工作組結合美國癌癥聯合委員會(AJCC)腫瘤分期手冊第八版和第九版要求，經過專家審修，形成醫院《常見腫瘤分期臨床指導手冊》，統一了全院腫瘤分期標準。

(4)A階段：為進一步提升分期準確性，強化臨床科室腫瘤分期意識，形成長效機制，項目工作組修改了醫院病案首頁，將原TNM分期細分為治療前TNM分期和治療后TNM分期；自9月起，擬開展所有癌種TNM分期數據監測，每月組織臨床專家開展交叉審查和點評，通報監測結果，分析存在的問題，并將提升腫瘤TNM分期評估準確性投入到下一個PDCA循環中，確保國家醫療質量安全改進目標有效落實。

1.2.2 柏拉圖。又稱排列圖，是根據收集的項目數據，按其大小順序從左到右排列的圖，可顯示關鍵問題及其影響程度，從而確定問題的主次，并可針對問題采取改善措施[3]。項目工作組根據需監測的TNM分期相關內容制定檢查表，組織臨床專家及質控專家對一季度五類重點癌種分期情況進行檢查，其中,主診斷為胃癌80例，其他診斷中第一診斷為胃癌237例；主診斷結直腸癌139例，其他診斷中第一診斷為結直腸癌585例；主診斷肺癌343例，其他診斷中第一診斷為肺癌1 283例；主診斷乳腺癌141例，其他診斷中第一診斷為乳腺癌687例；主診斷肝癌106例，其他診斷中第一診斷為肝癌245例。每類腫瘤抽查10.0%，發現缺陷共215次。將檢查結果按檢查項目進行分類，繪制檢查頻次表，并計算各檢查項目百分比及累計百分比(見表1)。根據表1繪制柏拉圖(見圖2)，可見首頁TNM分期欄未填寫(病程中有分期)、TNM分期不準確、未分期的累計百分比達到89.29%，按照“80/20法則”，這三項為關鍵因素。

表1 2021年第一季度病歷中TNM分期填寫質量檢查缺陷頻次(n=215)

圖2 2021年第一季度某院五類重點關注腫瘤TNM分期質量檢查缺陷頻次柏拉圖

1.2.3 因果圖。又稱為魚骨圖，用于尋找造成問題產生的原因，即分析原因與結果之間關系的一種方法[4]，通常與頭腦風暴法結合應用。通過頭腦風暴對柏拉圖找出的缺陷進行原因分析，從醫生、患者、管理、制度四個層面梳理原因(見圖3)，并結合醫院實際，分析出未分期原因有8條：病歷中有分期但首頁未填；因患者放棄進一步診斷；未做病理檢查；病理診斷不能明確；腫瘤性質(良性/惡性)不明確；腫瘤根治術后未見癌組織及淋巴結轉移未分期；首頁主要診斷后填寫分期但分期欄未填；特殊腫瘤未分期，如小細胞肺癌、類癌、胃間質瘤、轉移性腫瘤等。

圖3 某院第一季度未進行TNM分期原因分析魚骨圖

2 改進效果

2.1 分期率大幅提升

以PDCA為核心，通過專家抽查、科室自查、職能科室監督相結合的形式，臨床科室重視程度大幅提升。在監測時間內，肝癌分期率由32.63%提升到97.83%；胃癌由69.75%提升至97.83%；結直腸癌由82.71%提升到98.83%；肺癌由83.28%提升到97.85%；乳腺癌由74.05%提升到97.35%；腫瘤科、消化內科分期率達100.00%。

2.2 病歷文書質量進一步提高

在當前醫保付費、績效評價、糾紛判定和醫療質量安全管理法規不斷完善和細化的背景下，對病歷文書質量提出了更高要求，尤其是病案首頁，通過TNM分期改進工作，細化病案首頁TNM分期項，通過明確治療前/后分期，直觀地反映出治療效果，促進醫療質量持續提升并建立了長效機制。

2.3 強化醫療質量管理手段

《常見腫瘤分期臨床指導手冊》的編撰，在醫院內部統一了腫瘤規范化分期標準，進一步提高分期準確性，促進腫瘤診斷名稱進一步規范，為臨床腫瘤診斷和治療、病案編碼人員核對編碼完整性和準確性、醫院開展腫瘤科研課題研究提供了依據。

2.4 建立質量持續改進長效機制

運用QC手法開展項目改進充分體現了質量改進的目的，管理對象將質量監管手段內化為自覺規范診療行為，以患者為中心，以質量安全為核心，對醫院發展具有長足意義。

3 討論

TNM分期是癌癥患者診斷時的疾病階段，是疾病診療的重要組成部分[5]。明確癌癥患者TNM分期，有利于為患者制定合理化、針對性的治療方案，并有效提高確診初期患者生存率，同時，對腫瘤預后評估有指導作用[6]。據文獻報道，某市2012年抽樣調查醫療機構惡性腫瘤TNM分期率僅33.75%[7]，近年來，隨著醫療技術水平的提升和醫院診療行為的逐步規范，TNM分期率已大幅提升，但為達到最優水平，某院通過運用QC手法，將目標值設置為最高標準，將存在問題用可視化以及數字化形式進行展示和評估，使得該項目改進工作更加高效、流暢地運作，真正實現了不斷查漏補缺，質量持續改進，形成良性循環。從該項目標推進過程來看，領導高度重視、質量管理部門監管數據、腫瘤科牽頭明確問題解決對策、病案室提供數據支撐的多部門協作模式是項目管理的核心。此外，該院為綜合性三甲教學醫院，臨床科室進修、規培、實習、研究生流動性頻繁，對加強流動人員的培訓教育，強化上下級指導是關鍵。TNM分期包括臨床分期(cTNM)、病理學分期(pTNM)、復發分期(rTNM)及尸檢分期(aTNM)四種類型。病理學分期可對臨床分期進行補充和修正，故臨床分期和病理學分期均應記錄在病歷中。TNM分期準確性暫無法依靠信息系統衡量，除利用磁共振、CT、PET、內鏡等有效的檢查手段對腫瘤 TNM分期進行準確評估，全面了解患者術前的疾病分級、新輔助治療療效外[8]，醫務人員應進一步強化責任擔當，不斷學習探索，進一步提高病歷書寫質量，明確各級監管職責，醫院管理部門加強監督考評，才能共同提高醫院醫療質量與安全管理水平。