綜合醫(yī)院多學科診療實踐與探索

郝婧燦,吳楠,賈茜,常征,田英,楊志平,張呈生

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院，西安市 710061)

多學科診療(Multi-disciplinary Treatment,MDT)是指來自兩個或以上相關學科組成相對固定的專家團隊，針對某一系統(tǒng)或器官疾病，通過定期、定時、定址的會議，結合患者的疾病分期、身體狀況、心理承受能力、家庭經(jīng)濟狀況等，提出個性化診療方案的臨床診療模式。MDT具有合作性、平等參與性、討論高質量性、多學科融合性、病人獲益性、教育性等諸多優(yōu)點[1]。

目前，歐美多個癌癥診治指南均規(guī)定：所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過相關 MDT 會診[2]。中國腫瘤領域順應發(fā)展趨勢，開展和完善MDT 診療模式，致力于形成有自我特色的診療體系。國家衛(wèi)生健康委2018年1月發(fā)布的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018—2020年)》及于2018年8月出臺的《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》中明確指出，應通過多學科診療進一步提高國內規(guī)范化診療水平，保障患者醫(yī)療安全。然而，我國MDT模式仍處于探索階段，其推廣也并不成熟[3]，其診療范圍也以腫瘤為主。綜合醫(yī)院如何開展MDT是值得思考和探索的問題。

陜西省某大型綜合性三級甲等醫(yī)院從2018年開始探索MDT工作模式。運用以腫瘤MDT為切入點，逐步擴大至全病種的工作思路，目前已實現(xiàn)MDT常態(tài)化運行。筆者對該院的MDT開展及推廣進行分析，為今后綜合醫(yī)院MDT的發(fā)展和實施提供依據(jù)。

1 具體做法

1.1 基礎保障

組織機構層面，設立專門負責MDT的辦公室，由主管醫(yī)療的副院長總體負責，醫(yī)務部統(tǒng)籌監(jiān)管，配備專職工作人員負責MDT日常協(xié)調和組織工作。配套MDT專用會議室，工作電腦對接醫(yī)院各類互聯(lián)網(wǎng)技術(Internet Technology，IT)系統(tǒng)，方便討論中專家隨時調閱患者資料，保證討論順利進行。團隊構建層面，采用以單病種或部位為單位的方式構建核心團隊，同時根據(jù)患者病情需要隨時補充科室進行跨學科協(xié)作。MDT收費層面，實行收費政策，根據(jù)不同團隊的學科數(shù)量進行收費。此外，撥付MDT專項經(jīng)費用于開展MDT相關活動，包括舉辦院內外MDT宣講活動等。

1.2 規(guī)范化工作流程

MDT采取預約制。經(jīng)患者申請，醫(yī)生評估篩選后納入MDT討論。對于外院的病例，由外院主管醫(yī)生申請，MDT工作人員結合實際情況納入討論。MDT結束后，MDT工作人員結合不同癌種的特點，制定隨訪方案，定期對診療決策的落實情況及患者轉歸進行跟蹤評價。編制《MDT知情同意書》及《癌癥中心腫瘤多學科綜合診療(MDT)記錄單》，形成患者資料存檔備查。總體流程如圖1所示。

圖1 多學科診療(MDT)工作流程

1.3 提供連續(xù)性診療服務

采用診間預約的方式，提前為MDT患者鎖定專家號源，便于患者在科室間轉診，為患者提供“一站式”診療服務，保障MDT診療方案實施，提高患者滿意度。實行一次繳費，后續(xù)討論免費的政策，提高患者對MDT的接受度及獲得感，保持患者診療連續(xù)性。通過定期隨訪機制，及時追蹤患者治療情況。加強患者集中管理，形成MDT數(shù)據(jù)庫，為MDT團隊診療服務的質量控制提供依據(jù)，提升醫(yī)院診療水平。

1.4 開展MDT教學模式

開展多種形式MDT教學。從培養(yǎng)中青年醫(yī)師MDT意識層面，聯(lián)合教學部、科技部等多部門舉辦腫瘤MDT相關培訓及講座，并列入規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育項目。從團隊培養(yǎng)層面，定期組織MDT團隊進行內部學術交流，了解各學科最新診療指南、規(guī)范、專家共識及發(fā)展前沿。

1.5 加大宣傳力度

充分利用官方網(wǎng)站、宣傳手冊、易拉寶、電子屏、新聞媒體等途徑進行宣傳和推廣。組織以MDT為單位的義診，提高MDT知曉率。

1.6 面向全病種大力推進MDT

通過對腫瘤MDT的探索，MDT基本模式已建立，明確了會議的組織實施形式、規(guī)范化工作流程及團隊專家入組資質等。其他專科醫(yī)生也已廣泛接受MDT診療模式。基于現(xiàn)有的制度流程，擴大MDT的范圍至全病種。

1.7 “互聯(lián)網(wǎng)+”的線上診療模式

借助互聯(lián)網(wǎng)手段，開展線上MDT模式。在新冠疫情期間通過線上的方式為患者開展MDT診療，既落實了疫情防控的政策，又保證了MDT工作的正常運行。開展學科共建，帶動陜西周邊地區(qū)發(fā)展MDT。

1.8 與科研結合的MDT模式

在MDT中提出交叉學科中的科學問題，結合精準醫(yī)學研究理念，立足于臨床問題，申請科研項目，開展科學研究，解決臨床中的實際問題，全方位提升MDT團隊診療水平，進一步為醫(yī)療安全提供保障。

2 實施效果

2.1 直接效果

2.1.1 MDT效率提升，開展數(shù)量逐年增長。從2018年開展MDT業(yè)務以來，截至2020年12月31日，共開展MDT 1 718例次，開展數(shù)量逐年增長(見表1)。參與的高級職稱專家占96.72%。MDT覆蓋全院包括藥學部、營養(yǎng)科、精神衛(wèi)生科、康復科、中醫(yī)科等50余個醫(yī)療醫(yī)技科室。

表1 2018—2020年MDT開展情況

2.1.2 患者滿意度提升。通過診療模式的轉變，提升了患者的獲得感。患者對醫(yī)生的滿意度由83.09%提升至86.99%，提高了3.9個百分點。平均住院日、藥占比等醫(yī)療質量相關指標均得到改善(如表2)。

表2 2017—2020年醫(yī)療質量相關指標比較

2.1.3 助力醫(yī)療與科研融合。通過與科研結合的MDT模式，獲得了1項“國家重大疾病多學科合作診療能力建設”項目和1項“醫(yī)療服務與保障能力建設”項目。重點開展以胃癌為代表的產學研結合的消化道MDT模式，從團隊建設、患者管理、早癌篩查、生物分子標記物、人工智能影像診斷及不同分子亞型胃癌的精準治療等多學科合作方面綜合提升醫(yī)療質量，為醫(yī)療安全保駕護航。

2.2 整體效果

2.2.1 助力學科建設。MDT有效整合了醫(yī)療資源，消除了醫(yī)院各科室之間的診療差異，加強了學科間協(xié)作。各MDT團隊內部定期的學習交流，提升了學科間的高效溝通和協(xié)作，加強了各專家之間的協(xié)作關系，為臨床帶來了新的診療思路和診療方式。科室的業(yè)務量明顯提升，如肝膽外科住院人次提高了2.54%,腫瘤內科住院人次提高了3.76%。

2.2.2 區(qū)域影響力不斷提升。形成區(qū)域協(xié)同MDT醫(yī)聯(lián)體服務體系。以西安為中心，輻射至陜西省各個地市區(qū)的醫(yī)院，共建立了24個MDT聯(lián)盟單位。作為區(qū)域聯(lián)盟牽頭單位，獲得國家癌癥區(qū)域醫(yī)療中心、國家衛(wèi)健委“中國腫瘤MDT聯(lián)盟”單位和負責區(qū)域推廣單位、國家腫瘤MDT聯(lián)盟授予陜西省腫瘤MDT聯(lián)盟牽頭單位。

3 討論

MDT可使患者在獲得最佳治療的同時，有效減少醫(yī)療資源的浪費，并全面提升醫(yī)務人員的診治水平[4]。通過MDT提高疑難病診療水平，制定規(guī)范化的診療常規(guī)是醫(yī)院開展MDT的主要目的。然而，在國內，各醫(yī)院對MDT的理解、管理構架的組建及組織運行模式尚無統(tǒng)一標準，發(fā)展呈現(xiàn)多元化[5]。綜合醫(yī)院如何有效推進MDT工作仍需探索，如何制定符合不同疾病治療特點的MDT工作制度及流程是管理工作中的重難點。2019年[5]及2021年[6]的研究指出，MDT模式主要應用于腫瘤相關疾病，其次是孕產婦管理、急危重癥及心血管相關疾病等。結合國家衛(wèi)生健康委2018年發(fā)布的《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018—2020年)》中“以患者為中心，推廣多學科診療模式”的要求，以及《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》，該大型綜合性三甲醫(yī)院探索了一條“以腫瘤為主，并向其他病種和治療領域推廣”的發(fā)展模式，并取得成功。為綜合醫(yī)院開展多學科診療提供參考。

MDT診療需要制度的支持，科學的管理制度能夠保障MDT良好運行。這包括醫(yī)院的管理構架、團隊管理制度、標準化流程及收費標準等[5]。由于沒有成熟的推廣方案，我國一部分醫(yī)院采用科室或醫(yī)生自愿申報的方式成立MDT，一部分采用自上而下，由醫(yī)院提供制度、人力、資金、設備等支持開展MDT[5]。該院充分考慮醫(yī)生的意愿，對于申請成立的MDT團隊給予自上而下的院級資源支持。這種既考慮醫(yī)生興趣，又從院方層面給予保障的方式，極大地推動了MDT的發(fā)展，值得借鑒。

調查發(fā)現(xiàn)，阻礙我國三級醫(yī)院開展MDT模式的最主要原因就是收費價格不明確。其問題之一是如何平衡專家服務價值和患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔[7]。該院充分考慮兩者利益，制定了“一次收費，后續(xù)免費”的政策，提高了雙方的接受度，同時為患者提供了“一站式”診療服務，保證診療連續(xù)性。

我國患者流動性大，在MDT尚未完全普及之時，提高MDT患者的就診體驗能提高患者對于MDT的接受程度。該院通過開通診間預約，設立一站式VIP就診通道，讓患者就診體驗大幅提高，就診滿意度不斷提升。

調查表明，部分醫(yī)院仍把MDT當作多學科會診，說明對MDT內涵的理解上存在不足[5,8]。不積極、不配合、不愿意花費時間參與MDT的現(xiàn)象仍然存在[9]。MDT課堂是培養(yǎng)復合型人才的高地[10]。該院充分利用MDT模式，開展中青年醫(yī)師培訓及團隊內學習，強化MDT意識。這種將MDT融入教學的模式不僅能夠轉變醫(yī)生“單打獨斗”的診療思維，打破學科屏障，還能夠提高醫(yī)生認可度和接受度。為綜合醫(yī)院在醫(yī)生間推廣宣傳提供新的思路。

科學研究是醫(yī)學發(fā)展的核心驅動力[11]。MDT不僅為不同科室提供了交流合作的平臺，還極大程度地實現(xiàn)了臨床與科研的緊密結合[12]。然而，國內在MDT中的科學研究較少。該院著力于MDT中發(fā)現(xiàn)的臨床問題，以MDT為切入點申報相關科研項目。開創(chuàng)了醫(yī)學研究的新局面，持續(xù)提升醫(yī)療質量。

然而，MDT的知易行難仍是國內外均存在的現(xiàn)象。國內尚未形成公認的、統(tǒng)一的MDT實施評價體系，對績效評價研究也較少。信息化建設有助于標準化MDT診療流程的制定及實施效果評價體系的構建[10]。對綜合醫(yī)院來說，應借助信息化的手段，在團隊考核、隨訪管理及流程優(yōu)化上繼續(xù)探索。