病案首頁疾病編碼質(zhì)量提升對DRGs績效綜合評價的影響*

慈曉華,王建偉,孫增禮

(濰坊市益都中心醫(yī)院質(zhì)量控制部，山東省濰坊市 262500)

住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的主要指標[1]。近年來，國家高度重視以質(zhì)量數(shù)據(jù)為抓手進行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，病案首頁疾病診斷編碼是其非常重要的數(shù)據(jù)來源，隨著三級公立醫(yī)院績效考核和疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)付費試點工作的快速推進，病案首頁疾病診斷編碼的質(zhì)量控制工作就顯得尤為重要。山東省某三級甲等綜合醫(yī)院自2019年4月開始將病案首頁質(zhì)量提升工作列入戴明環(huán)(PDSA)持續(xù)改進項目管理，即計劃、執(zhí)行、學(xué)習(xí)和反應(yīng)4個階段，通過組織完善、制度保障、人員培訓(xùn)、信息化管理等系列工作，極大提升了該院病案首頁質(zhì)量，為DRGs績效綜合評價和醫(yī)療質(zhì)量提升奠定了堅實基礎(chǔ)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2019年1月1日至2020年12月31日，山東省某三級甲等綜合醫(yī)院共計128 447例出院患者病案首頁信息，其中2019年67 286份，2020年61 161份，病案首頁例數(shù)與衛(wèi)生健康統(tǒng)計年報、全國公立醫(yī)院績效考核病案首頁上報系統(tǒng)、山東省質(zhì)量管理與績效評價平臺數(shù)據(jù)完全一致。

病案首頁疾病診斷和編碼缺陷分類(見表1)、DRGs相關(guān)評價指標均來自山東省質(zhì)量管理與績效評價平臺，資料真實可信。其中DRGs相關(guān)評價指標包括：疾病組數(shù)、入組率、病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、三四級手術(shù)占比、低風(fēng)險組死亡率(死亡風(fēng)險評分為1分的DRGs組總死亡率)、時間指數(shù)和費用指數(shù)。

表1 山東省質(zhì)量管理與績效評價平臺疾病診斷和編碼缺陷分類

1.2 研究方法

醫(yī)院2019—2020年病案首頁疾病診斷和編碼缺陷例數(shù)比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，檢驗水準P=0.05，當(dāng)P<0.05時認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。醫(yī)院同期DRGs績效綜合評價采用TOPSIS(Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution)法，該方法是C.L.Hwang和K.Yoon于1981年首次提出的，TOPSIS法根據(jù)有限個評價對象與理想化目標的接近程度進行排序，是系統(tǒng)工程中有限方案多目標決策分析的常用方法[2]，也普遍應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價中[3]。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁疾病診斷和編碼缺陷

該院2020年出院病案缺陷例數(shù)(20例，0.033%)較2019年(406例，0.603%)呈現(xiàn)明顯下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

按照具體缺陷類型比較，無效主診斷、診斷編碼性別錯誤、不規(guī)范診斷、無法分組的診斷4個亞組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，非新生兒主要診斷錯誤亞組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.685)，見表2。

表2 醫(yī)院2019—2020年病案首頁疾病診斷和編碼缺陷情況

2.2 TOPSIS 法DRGs績效綜合評價

為研究病案首頁疾病診斷和編碼質(zhì)量提升對醫(yī)院DRGs績效綜合評價的影響，應(yīng)用TOPSIS 法對該院2019—2020 年DRGs績效進行綜合評價，將2個年度和7 個評價指標形成i行j列的原始數(shù)據(jù)矩陣，其中高優(yōu)指標為X1(疾病組數(shù))、X2(入組率)、X3(CMI)、X4(三、四級手術(shù)占比)，低優(yōu)指標為X5(低風(fēng)險組死亡率)、X6(時間指數(shù))、X7(費用指數(shù))(見表3)。

表3 醫(yī)院DRGs績效綜合評價指標情況

將數(shù)據(jù)按公式1歸一化處理后,見表5。

表5 醫(yī)院DRGs績效綜合評價歸一化指標矩陣

(公式1)

確定指標的正理想解Z+和負理想解Z-，分別為：

Z+=(0.713,0.717,0.723,0.714,0.707,0.718,0.724)

Z-=(0.702,0.697,0.691,0.700,0.707,0.697,0.690)

表6 醫(yī)院DRGs績效綜合評價接近程度值及排序

(公式2)

(公式3)

(公式4)

3 討論

3.1 疾病診斷編碼缺陷情況

從山東省質(zhì)量管理與績效評價平臺反饋數(shù)據(jù)來看，2019—2020年醫(yī)院病案首頁疾病診斷及編碼缺陷集中在無效主診斷、無法分組的診斷和診斷編碼性別錯誤3個方面：(1)國家衛(wèi)生健康委下發(fā)文件明確規(guī)定，主要診斷原則上選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷[4]，而無效主診斷是指某些診斷不能作為疾病主要診斷，否則無法進入DRGs分組；(2)無法分組診斷中最常見的是以“多處燒傷”作為主要診斷，未根據(jù)編碼原則注明燒傷的部位、程度及面積；(3)診斷編碼性別錯誤。診斷編碼性別錯誤主要有以下2種情況：(1)男性患者疾病診斷中有盆腔積液的，錯誤使用“N94.806”編碼，因為“N94.8”是指其他特指的與女性生殖器官和月經(jīng)周期有關(guān)的情況[5]，當(dāng)男性患者診斷中有盆腔積液時，應(yīng)歸納為腹腔積液；(2)新生兒宮內(nèi)感染應(yīng)使用“P”碼，編碼員錯誤使用了“O”碼，從這些錯誤可以看出編碼員在日常工作中過分依賴編碼庫，忘記所學(xué)習(xí)的專業(yè)知識[6]。

3.2 DRGs績效綜合評價效果

隨著我國醫(yī)保支付方式的改革，按DRGs付費方式越來越受到重視，DRGs入組結(jié)果直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益和績效管理[7]。從TOPSIS分析結(jié)果看，隨著我院病案首頁疾病診斷質(zhì)量的提升，2019—2020年疾病組數(shù)從639組上升至649組，入組率從97.11%上升至99.96%，真實反映了醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心收治疾病譜的擴大；病例組合指數(shù)CMI從0.874上升至0.914，三、四級手術(shù)占比從56.86%上升至58.05%，顯示隨著學(xué)科建設(shè)加強，疾病診療難度和收治患者數(shù)量的雙提升；低風(fēng)險組死亡率維持在較低水平，提示醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全水平得到有效保證；但時間指數(shù)和費用指數(shù)2項指標均呈現(xiàn)明顯上升趨勢，一方面與醫(yī)院新技術(shù)、新項目開展和推進康復(fù)醫(yī)學(xué)建設(shè)有關(guān)，另一方面也提示醫(yī)院需高度重視患者平均住院日和平均住院費用控制。

3.3 系統(tǒng)提升疾病診斷編碼質(zhì)量

PDSA理念是在戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)的基礎(chǔ)改進而來，與PDCA理念的最大區(qū)別在于變被動的檢查(Check)為主動的學(xué)習(xí)、循證研究(Study)，既重視短期的持續(xù)改進，也重視長期的組織學(xué)習(xí)[8-9]。

醫(yī)院根據(jù)《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371號)文件精神，以DRGs績效評價反饋的病案首頁疾病診斷編碼問題為切入點，將病案首頁質(zhì)量提升工作列入PDSA持續(xù)改進項目管理，主要從以下幾方面推進病案首頁質(zhì)量的提升：一是強化組織制度保障，重視病案科標準化建設(shè)和編碼專業(yè)人才的培養(yǎng)，加強編碼員和臨床醫(yī)師疾病診斷編碼知識技能培訓(xùn)，創(chuàng)新性開展了病案編碼員包靠臨床科室工作；二是加強多部門協(xié)調(diào)機制建設(shè)，將病案首頁疾病編碼缺陷列入醫(yī)療安全不良事件閉環(huán)管理；三是強化信息化管理和數(shù)據(jù)驅(qū)動，醫(yī)院自行研制了病案首頁邏輯校驗系統(tǒng)，不斷完善病程質(zhì)量控制規(guī)則，病案管理從事后控制向事前和過程質(zhì)量管理推進；四是強化病案首頁疾病診斷和編碼質(zhì)量監(jiān)測及評價機制，將病案首頁疾病編碼質(zhì)量列入科室綜合目標責(zé)任制管理，以質(zhì)量簡報方式定期向臨床科室反饋相關(guān)數(shù)據(jù)和問題，并督促其持續(xù)改進。

3.4 研究不足及展望

囿于文章篇幅，本研究僅對院級層面病案首頁疾病診斷編碼和DRGs績效綜合評價進行了闡述，未進行各專業(yè)科室和主診醫(yī)師組之間的比較。隨著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，DRGs和按病種分值結(jié)算等工作加速推進，未來應(yīng)用自然語言處理技術(shù)、機器學(xué)習(xí)技術(shù)、自學(xué)習(xí)算法、強誤差容忍度等技術(shù)開發(fā)的基于人工智能(Artificial Intelligence,AI)病案首頁智能編碼系統(tǒng)將會極大提升臨床醫(yī)師和編碼員工作效率和質(zhì)量[10]，成為智能化醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分。