分級診療制度試點效果評價指標體系構建*

葛新穎，呂丹

(1.江蘇衛生健康職業學院，南京市 211800；2.江蘇護理職業學院,江蘇省淮安市 223001)

“結構—過程—結果”質量評價模式是美國學者Avedis Donabedian提出的醫療衛生服務體系質量評價的Structure-Process-Outcome模式，即Donabedian質量評價模式。Donabedian質量評價模式認為醫療衛生服務體系的結構、過程與結果是相輔相成的[1]。其基本原理是：結構質量、過程質量、結果質量三個維度之間存在一定關聯，三者之間存在著一種基本功能上的聯系：結構→過程→結果，即意味著結構特征有可能影響過程特征，使其質量被提高或下降，從而影響到結果特征[2]。Donabedian質量評價模式體現了他對醫療衛生服務體系系統的、深刻的哲學洞察，開辟了醫療衛生服務質量從結構、過程、結果的三維質量評價的新視野，是一種全方位、全過程的連續、系統的評價方法。

本研究旨在運用Donabedian質量評價模式，在結合分級診療制度的戰略目標及愿景的前提下，初步構建一套系統、科學、有效的分級診療制度試點效果評價指標體系，從而有利于在實際運用中對分級診療制度試點情況進行實時的監測與評價，明確下一步工作的重點，促進分級診療就醫格局的形成。

1 研究方法

1.1 文獻資料法初步構建指標體系

通過對相關文獻、書籍及政策文件的研究，在遵循評價指標常規化、系統性、有效性的原則基礎上，初步擬定了分級診療制度試點效果評價指標體系，將其分解為結構評價、過程評價、結果評價三個二級指標，對每個二級指標進行細分指標，初步形成由11個三級指標構成的第三層，以及由每個三級指標分解而成的35個四級初始指標。

1.2 德爾菲法檢驗指標體系

采用德爾菲法對指標體系進行檢驗，篩選并確定指標。通過設計分級診療制度試點效果評價指標測量問卷，咨詢收集專家意見。問卷內容包括四部分：一是本課題的研究背景、目的的相關說明；二是專家個人的一般情況(年齡、文化程度、專業背景、從事職業、職稱、工作年限)；三是專家對初擬指標的熟悉程度(Likert 6級評分標準)、判斷依據(工作經驗、理論分析、國內外文獻研究、直覺判斷)、支持情況(非常支持、支持、一般、不支持、極不支持)，若不支持的理由和合適的指標建議；四是還應包含哪些方面并注明理由。

1.3 數理統計法確定指標體系

對專家評議結果進行數值量化，采用SPSS 19.0、Excel 2007對數據進行統計處理與分析，計算專家的積極程度、專家的權威程度、專家對評價指標的支持率、專家意見的集中程度等，檢驗專家咨詢意見的可靠性，確定評價指標體系。

1.4 層次分析法確定指標權重

在已構建的評價指標體系基礎上構建層次分析模型及判斷矩陣，結合德爾菲法，對各層次內指標的相對重要性進行賦值(Saaty標度法)，并對數據進行統計分析，計算確定指標權重。

2 結果

2.1 專家的基本情況

德爾菲法最終得到15名專家人員的支持，其中10位來自高等醫學院校，4位來自醫院，1位來自衛生行政部門，最低學歷為本科，碩士及以上學歷共12人，占比80%；專業背景是行政管理2人(13.33%)，衛生經濟4人(26.67%)，衛生管理8人(53.33%)，醫學1人(13.33%)；中級職稱4人、高級職稱8人，中級及高級職稱人數占比80%；從事衛生行政管理的4人(26.67%)，教學科研10人(66.67%)，其他1人(6.67%)。

2.2 專家的積極程度及權威程度

專家問卷的有效回收率反映專家積極程度，專家的權威程度用權威系數表示以專家自我評斷確定，同類文獻研究一致認為70%以上的回收率可以用來統計分析[3]；權威系數值為判斷依據系數與熟悉程度系數二者之和的算術平均數，一般認為權威系數≥0.70時，該組專家調查的可信度比較好[4]。

本研究首輪發出專家問卷20份，收回有效問卷15份，回收率75%，專家積極程度較高。專家對結構—過程—結果三個維度作出評價的權威系數均在0.7以上，最小權威程度系數為7.183，專家權威程度較高，評議結果可信，預測結果較準。專家權威程度見表1。

表1 專家的權威程度

2.3 專家評議結果的統計分析

根據專家咨詢結果對數據進行整理分析得出專家對所有指標進行評判結果的變異系數均小于0.25，表明專家的意見基本趨于一致，專家咨詢結果可被采納。

2.4 專家對指標的支持率

專家對指標的支持程度反映了指標的設置是否合理及重要。

本輪調查專家對從結構、過程、結果三個維度對分級診療制度試點效果評價的支持率為100%，表明專家對結構—過程—結果質量評價理論的認同，對從結構、過程、結果三個維度對分級診療制度試點效果進行綜合評價的贊同。

專家對結構、過程、結果3個維度下設的11個行為表現指標的支持率均在80.0%及以上，其中有6項支持率為100.0%，有3項支持率為86.7%，2項支持率為80.0%。結果表明了專家對于在結構、過程、結果3個維度下設的11個行為表現指標的認可。

35個初始評價指標中29個初始評價指標的支持率在70.0%以上，占比82.9%，個別初始評價指標的支持率較低。“每個鄉鎮衛生院擁有全科醫生數”的支持率66.7%，“全科醫生簽約覆蓋率”支持率為53.3%、“基層醫療機構中醫藥服務覆蓋率”的支持率33.3%、“鼓勵基層醫療衛生人力資源資金的兌現率”的支持率為60.0%、“慢病管理達標率”的支持率為66.7%、“基層醫務人員收入是否提高”的支持率為60.0%。經專家提出意見并修改，最終確定33個初始指標。

2.5 指標權重的確定

由調查研究對評價指標進行篩選與修改，構成評價指標體系。將結果整理反饋給專家，進一步咨詢專家意見，并請專家對各層次內指標的相對重要性進行賦值，運用層次分析法計算確定指標權重，進行一致性檢驗，一致性檢驗結果CR<0.1，滿足一致性要求[5]。指標權重值見表2。

表2 分級診療制度試點效果評價指標及其權重分配

3 討論

3.1 結構評價指標

結構評價主要指分級診療制度試點運行的基礎條件的評價，是對分級診療制度試點城市的醫療支持環境的評價，醫療支持環境時開展醫療活動的基礎，影響醫療工作的開展，包括：政府支持、衛生人力資源、衛生物力資源及配套經費等方面。

(1)政府支持：政府的支持決定著分級診療制度試點是否能順利有效開展。

(2)衛生人力資源建設：基層醫療衛生技術人員的合理配置是滿足患者基層首診的條件，其人才建設是否符合基本標準決定基層首診的效果。

(3)衛生物力資源建設：基層醫療衛生物力資源的有效配置可以為患者的診療提供心理上的信賴和診治疾病上的支持，從而影響到患者的就醫途徑的選擇。

(4)配套經費：為了建設基層醫療物力資源及發展基層醫療衛生人力資源所投入的衛生經費。

3.2 過程評價指標

過程評價主要指對分級診療制度試點運行環節進行評價，評價在結構環境屬性下分級診療制度試點相關工作的開展情況，相關工作開展的怎么樣，直接影響到分級診療實施的目的，包括規章制度、考核機制、政策宣傳及監督管理。

(1)規章制度：規章制度指的是激勵患者分級診療、約束患者越級診療的、形成雙向轉診標準規范。

(2)考核機制：考核機制可以督促監督分級診療制度試點工作的開展。

(3)政策宣傳：分級診療制度試點工作涉及到的利益相關者對分級診療制度的知曉度是開展分級診療的前提。

(4)監督管理：對分級診療制度試點工作組織開展進程實時有效的監督是確保分級診療能否順利實施的有效保障。

3.3 結果評價指標

結果評價主要指對分級診療制度運行結果的評價，反映當前分級診療制度試點運行效果。分級診療實施的目的是為了合理利用衛生資源、滿足患者醫療需求、解決看病難看病貴以及建立和諧醫患關系等問題，因此結果指標主要包括醫療衛生服務利用情況、受益程度及滿意度等方面。

(1)衛生服務利用：指的是分級診療制度施行后，患者的就醫去向以及就醫流程，是否達到制度施行目的或者已經達到的程度。

(2)受益程度：指在分級診療制度下開展診療服務的醫療衛生人員及接受醫療服務的患者從中得到的益處。

(3)滿意度：指的是在試點施行分級診療制度過程中，醫務人員在新的工作環境下對工作的滿意度、患者對接受服務的滿意度。

本研究構建了以結構—過程—結果為理論框架的分級診療制度試點效果評價指標體系，評價指標大多來自常規報表或是日常工作，易于收集，避免做大規模的專項調查，特點是操作簡便，有利于及時進行評價并反饋，達到對分級診療制度試點情況的進行實時監測與評價，指導分級診療制度的建設完善。