腹腔鏡聯合等離子電切鏡對尿路上皮腫瘤患者行根治性半尿路切除術的治療效果探討

陳 云，楊連升，張繼鴻，謝兆昌，張洪澤，林 曉

（紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫院泌尿外科 云南 紅河 661000）

尿路腫瘤中主要包括腎盂腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤等，其中有超過90%的腫瘤類型為尿路上皮腫瘤[1]。腎盂腫瘤及輸尿管腫瘤從以往來看，在人體正常惡性腫瘤中的占比相對較小，但是由于近年來影像學技術的不斷發展，提升了居民對于疾病的就診意識。在選擇治療時，傳統的根治術雖然有著明顯效果，然而其局限性同樣十分明顯[2]。本文重點對腹腔鏡聯合等離子電切鏡行根治性半尿路切除術的治療效果進行探討，分析其應用價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2021 年6 月紅河哈尼族彝族自治州第三人民醫院泌尿外科就診的尿路上皮腫瘤患者50 例，隨機分為觀察組和對照組，各25例。觀察組男13例，女12例，年齡43 ～73 歲，平均年齡（61.14±7.83）歲；對照組男14例，女11例，年齡41～72歲，平均年齡（61.09±7.45）歲。其中無痛性血尿患者20 例、腰痛患者17 例，13 例患者為體檢時發現，暫無明顯臨床癥狀。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所以有患者在進行治療前，統一完成相應的影像學檢查。對照組患者采取傳統切除術，觀察組行腹腔鏡聯合等離子電切鏡行根治性半尿路切除術，具體為：首先對患者予以全麻，取截石位，然后行膀胱鏡檢查，型號：新興XX.NP-Ⅲ，在排除膀胱內占位后，于膀胱鏡下向患側輸尿管置入F5 號輸尿管支架管，然后改用等離子電切鏡，用柱狀電極把患側輸尿管開口周圍的膀胱組織作環形切割，周徑為1.5 cm，將輸尿管壁內段與膀胱壁充分切割游離，直到看見膀胱外脂肪組織并盡可能的把輸尿管膀胱端往上推，對創面電灼止血，然后退出電切鏡，于其中留置22F 三腔氣囊導尿管，排空膀胱。然后改為健側側臥位，常規經后腹膜腹腔鏡下切除病腎。操作時，沿著腎周筋膜游離腎臟，但在此過程中，需要注意保護患者的腎上腺，其間需要將腎脂肪游離至輸尿管，同時將輸尿管向下游離，達到膀胱外脂肪組織，然后對輸尿管下端進行牽拉，將壁內段輸尿管袖套狀往上拽拉，腎臟輸尿管徹底游離后取出腎臟及輸尿管，隨即止血，然后留置引流管，對切口予以縫合。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者手術成功率。②對比兩組患者并發癥情況。③對比兩組患者術后臨床指標，包括：術中出血量（mL）、手術時長（min）、術后通氣時間（h）、術后下床時間（h）、以及住院時長（d）[3]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術成功率對比

兩組患者手術均成功，手術成功率均為100%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者并發癥發生情況對比

術后，觀察組并發癥發生率4.00%低于對照組的24.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者并發癥發生情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者術后臨床指標對比

術后，觀察組患者各臨床指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表3 兩組患者術后臨床指標對比（± s）

表3 兩組患者術后臨床指標對比（± s）

科室 例數 術中出血量/mL手術時長/min術后通氣時間/h觀察組 25112.11±55.37167.42±21.1225.01±12.28對照組 25146.16±48.57181.20±18.2134.61±13.78 t 2.3112.4712.601 P 0.0250.0170.012科室 例數術后下床時間/h住院時長/d觀察組 2527.11±12.376.42±1.12對照組 2539.14±14.399.49±1.98 t 3.1706.748 P 0.0030.000

3.討論

在所有尿路上皮腫瘤中，腎盂癌的發病率較高。在上尿路上皮癌治療中，主要選擇根治性腎輸尿管全長及膀胱袖套照切除，在實施此手術時，以前需要在患者的腰部和下腹部作2 個切口，而且在實際操作時手術時間較長，對患者的創傷較大，術中容易出現大量出血及并發癥，而且術后恢復相對緩慢，對于部分全身狀況較差的患者，對于該手術的耐受性相對較差[4]。尿路上皮腫瘤的具體類型較多，如：輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、腎盂腫瘤等，而其中上尿路腫瘤又可分為腎盂腫瘤及輸尿管腫瘤，大約有90%的患者為尿路上皮癌。近年來，隨著臨床醫學影像水平的不斷發展，再加上居民生活水平提高，個人的就診意識也在逐漸增強，使得此類患者確診人數逐年攀升。一般來說，傳統手術切除作為此病常用術式，雖然有局限性，但是手術的范圍較為廣泛，包括患側腎臟全長輸尿管以及開口周圍2 cm 膀胱壁。在傳統手術施術過程中，主要可采取兩切口方式，即由患側十一肋間或腰部斜切口切除腎臟及上半段輸尿管，然后取下腹部弧形或正中切口，處理下半段輸尿管及其開口周圍膀胱壁。除此之外，也可以采取單切口手術方式，選擇十一肋下或十二肋下切口，并向下沿成腹直肌切口。近年來微創技術的發展，腹腔鏡與開放手術相比，最顯著的特征便為術后患者炎癥反應綜合征發生率降低，這也提示腹腔鏡手術對于患者的創傷較小，有利于保持患者機體內環境的穩定。黃濤[5]等人的研究中指出，在腎輸尿管切除術的治療中，應用腹腔鏡聯合等離子電切鏡治療時，可以作為上尿路上皮癌的一種合理、安全的有效術式，在臨床中值得應用。

隨著臨床醫學的發展和腹腔鏡技術的逐步提高，此技術也在臨床中的應用范圍日益廣泛。在國內外的大量研究中均指出，腹腔鏡下根治腎盂輸尿管全切術與開放性手術并無較大差別，并且具有損傷小、出血量少等優勢，患者在術后住院時間更短。其中應用最多的術式就是先用腹腔鏡經腹膜后入路切除腎臟，再于下腹部行弧形切口，在取出腎臟的同時，切除下半段輸尿管及其開口周圍膀胱壁。這一手術方式相當于微創手術與開放性手術的結合體，在術后下腹部仍然留存以相對較大的手術切口，但是這一技術對于部分肥胖患者而言，治療難度相對較大，且對于有損傷對側三角區的風險。另外還有學者的研究中指出，選擇經腹途經行完全腹腔鏡下上尿路腫瘤根除術，這一手術措施在處理盆端輸尿管以及開口周圍膀胱壁時十分困難，而且對于技術的要求更高，因此無法廣泛開展。也有很多國外學者在報道中選擇腹腔鏡下吻合器行膀胱去頂術，能夠有效降低手術難度。然而這一技術遭到較多學者對吻合器的安全性提出質疑，也有數據表明，此術式相較于傳統的開放性手術，切緣陽性率以及局部復發率存在較大的差異性。

輸尿管下段及膀胱部分切除時，可選擇的手術方式很多，而不同的手術方式，效果存在一定差異，但總體而言均能有效對病灶組織予以切除[6]。總體而言，可選擇的切除方式較多。在本次研究的50 例尿路上皮腫瘤患者中，選擇經尿道等離子電切鏡柱狀電極切除游離患側輸尿管下段及周圍部分膀胱組織，電切前常規行患側輸尿管內口插入輸尿管導管作為切除時的指引，將膀胱組織切斷后看到脂肪，并盡可能把輸尿管膀胱壁段往上推，主要對輸尿管周圍其他膀胱組織進行切除。從當前來看，臨床中對于具體的切除面積并無統一定論。在琚官群[7]等人的研究中指出，針對輸尿管口附近的膀胱組織切除1 cm 即可；從以往大量的臨床研究中也發現，若切除的膀胱組織太少，則遠遠達不到袖狀切除膀胱的目的，但是切除太多則不利于膀胱愈合，部分患者在術后可能出現漏尿，所以切除的組織長度可以控制為1.5 cm。電切時需要注意的是防止輸尿管切斷，或在拖拽時必須看到焦痂方可停止，防止拖拽時殘留，其技術的優勢可以在切開后觀察膀胱，若存在腫瘤可以一起切除，防止傳統手術中遺留小腫瘤的現象。

在腹腔鏡下行腎、輸尿管全長切除，腹腔鏡的手術入路有經后腹膜和經腹腔兩種，不同的入路優缺點存在差異。例如選擇經后腹膜入路時，其優點在于快速進入腎門，使腎動靜脈快速暴露，對于腹腔無影響，術后患者能夠迅速恢復正常進食；然而不足之處在于手術空間較小，并且缺乏明顯的解剖標志[8]。經腹腔入路的優點是手術操作空間大，解剖標志清楚，易于醫師施術，對于部分有腹膜后手術史、腫瘤累及腎周筋膜，或腫瘤較大患者，選擇腹腔入路時其優勢十分明顯；然而缺點在于會對腸胃系統造成較大損傷，甚至可能對腹腔內的部分臟器造成影響。

本文結果顯示：觀察組與對照組手術均成功，手術成功率均為100%，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組并發癥發生率4.00%低于對照組的24.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者臨床指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

在這一手術過程中，其手術的目的在于達到微創化，在整個手術過程中，對于輸尿管剝脫的靈感來自于大隱靜脈曲張剝脫術，然后聯合等離子電切鏡在膀胱內離斷輸尿管開口周圍膀胱壁，這樣便能夠有效對患者手術切口加以清除，確保手術完成后體表切口不會過大，從而達到微創治療的目的[9]。當然，在選擇這一手術時，對于病例的挑選應當謹慎對待，所考慮的問題主要包括：①觀察患者的腫瘤分期，若未出現器官浸潤，可以有效提高手術效果。在這種情況下行手術治療時，輸尿管很難和周圍組織出現粘連，有利于手術開展。②重點選擇腎盂腫瘤，即使輸尿管腫瘤，考慮到靠近腎盂輸尿管交界處，剝脫的輸尿管應該在腫瘤的下方，在整個剝脫過程中，輸尿管外膜反向內測，這樣便能夠有效防止手術過程中腫瘤轉移10]。③在選擇女性患者時，施術效果明顯好于男性患者，這是由于女性的尿道長度遠低于男性，在放置導絲的操作中，明顯難于女性，剝脫的難度更大，所以容易發生失敗。

在選擇手術剝脫期間，醫師須注意手術技巧，也需要慎重對待。例如沿斑馬導絲套入橄欖頭導絲，兩根導絲可以一起拉，在牽拉期間變回增加強度。如果只牽拉橄欖頭導絲，期間遇到的阻力可能是導絲拉直，最終使剝脫出現失敗。另外要求助手牽拉時力度不宜過大，盡可能的緩慢、勻速[11]。把輸尿管應該固定在橄欖頭下方，這樣便有利于剝脫[12-13]。在選擇這種方式固定時，在對輸尿管進行剝脫時，便容易堆積在膀胱入口處，造成剝脫失敗。

綜上所述，選擇腹腔鏡聯合等離子電切鏡對尿路上皮腫瘤患者行根治性半尿路切除術治療時，首先用等離子電切鏡行輸尿管下段及部分膀胱組織切除游離，再行經后腹膜腹腔鏡下腎切除。這一操作模式遵循無瘤原則，在應用電切技術時，切至脂肪組織時必須停止注水，做好導尿管留置工作，以排空膀胱，然后于切除腎臟前，必須對輸尿管加以分離，有效預防尿源性腫瘤種植到腹膜外。從整體來看，這一技術具有耗時較短、創傷小、并發癥少等優點，也不會增加腫瘤復發頻率，微創且有效，值得臨床應用。