脊髓腫瘤手術治療進展

朱永堅 高煒*

作者單位：310003 浙江大學醫學院附屬第二醫院（朱永堅）311308 浙江大學醫學院附屬第二醫院長興院區（高煒）

脊髓腫瘤一般指原發于脊髓、脊神經及脊膜、血管、脂肪等附屬結構的原發性腫瘤，人群年發生率為1～10 例/10 萬人口［1-2］。根據發生部位，一般也稱椎管內腫瘤，但有部分腫瘤（主要是神經鞘瘤）常通過椎間孔向外延伸為椎管內外（啞鈴型）腫瘤。根據與膜性結構關系，可分為硬膜外腫瘤、髓外硬膜內腫瘤以及髓內腫瘤，其中髓外硬膜內腫瘤最為多見，發病率約占脊髓腫瘤的2/3［3］。脊髓腫瘤的治療首選手術。手術須面對兩個重要問題：①脊髓及脊神經根功能的保護；②脊柱穩定性的維持。大多數髓外硬膜內腫瘤和硬膜外腫瘤較易從脊髓、載瘤神經或硬脊膜上分離，對脊髓或神經根損傷的風險較低［4-6］。本文基于團隊經驗并結合文獻資料，對脊髓腫瘤手術治療進展做一論述。

1 脊髓腫瘤的手術方式

1.1 全椎板入路 全椎板切除術、椎板成型＋復位重建術后路全椎板切除術是治療脊髓腫瘤最經典的手術入路，具有病灶暴露充分、腫瘤切除操作安全等優勢，但手術創傷較大，椎板切除后局部結構破壞、組織增生壓迫等不利，并增加了脊柱后凸畸形的發生率［7］。椎板復位重建技術由于恢復了結構，提供了硬膜的后部支撐屏障，可降低術后腦脊液漏以及硬膜外瘢痕形成的發生率［8］，同時有助于脊柱后方肌肉韌帶復合體的重構，更好維持術后脊柱的穩定性。

1.2 半椎板入路 半椎板入路在1997 年由SPETZGER 等［9］首次報道后被廣泛運用于脊髓腫瘤的切除，對于一些體積較小、位置偏一側的硬膜外或者髓外硬膜內腫瘤有著較強適應證。采用后正中入路或旁正中入路進行一側椎板的切除，可保護對側椎旁肌肉及韌帶不受手術影響。該手術入路可降低患者住院費用、縮短住院時間以及減少術后并發癥，同時也更好維系了脊柱的穩定性，但術中視野及操作空間不如全椎板暴露，要求術者具備較好的手術器械及顯微操作基礎以確保安全［10］。MOHINDRA 等［11］回顧性分析83 例采用半椎板入路進行脊髓腫瘤切除的患者，所有的患者均實現腫瘤全切，且在術后17.6 個月的隨訪過程中無腫瘤復發及脊柱不穩的發生，其安全性及有效性得到了充分的論證。

1.3 半-半椎板入路 半-半椎板入路是在半椎板入路基礎上進一步發展而來，其僅磨除目標脊柱節段上一位椎板的下半部分和下一位椎板的上半部分，同時利用椎板間隙的空間進行相應的手術操作。該手術入路相比與經典的半椎板入路，對脊柱后柱骨質的破壞更小、對脊柱穩定性的保護更加有力。蘇星等［12］回顧性報道了24 例采用半-半椎板入路及30 例采用半椎板入路進行脊髓腫瘤切除的患者，結果顯示相比于半椎板入路，半-半椎板入路有著更少的術中出血量、更短的平均住院時間以及更少的住院花費。但更狹小的術中視野及暴露空間也進一步限制了半-半椎板入路的適應證，其安全性也有待進一步評價。

1.4 經椎板間隙入路 椎板間隙入路是在顯微技術、套筒和經皮脊柱內鏡等微侵襲技術發展的前提下，由ZHU［13］在2015 年首次報道并形成手術入路。該入路充分利用椎管后部天然椎板間隙，在精準腫瘤定位的情況下，顯微鏡或內鏡下磨除部分椎板以擴大椎板間隙形成骨窗，形成合適硬膜切口摘除或分塊切除腫瘤。內鏡具備獨有的抵近觀察視野幫助清楚辨別病灶和重要組織的關系，鏡下的精細化操作如包膜內切除能有效降低神經損傷等并發癥的發生。已有多項回顧性案例系列報道了經皮脊柱內鏡下完成椎間孔區腫瘤和硬膜外腫瘤的全切，病理類型涉及神經鞘瘤、血管脂肪瘤和海綿狀血管畸形，屬脊柱手術微創程度之最［14-15］。然而完全內鏡下手術受器械及操控方面的局限，尚不能很好的縫合硬膜，不適用于膜內腫瘤的切除，手術適應證有限。隨著脊柱手術機器人輔助導航技術的成熟應用，內鏡器械的改進、技術的迭代（如單側雙通道脊柱內鏡技術），其適應證必將不斷擴大，惠及更多患者。

1.5 經肌間隙（椎旁）入路 椎旁肌間隙入路最早是由WATKINS［16］提出的一種脊柱后路手術方式，后由WILTSE等［17］進行了改良，開始主要用于椎弓根置釘，后該技術也被廣泛用于偏于一側的椎管內外腫瘤的切除，其優勢在于經椎旁肌間隙抵達關節突及峽部外側，切除椎間孔區腫瘤，盡可能保護椎管骨質少受損傷，減少術后患者慢性疼痛及脊柱不穩的發生［18-19］。當椎管內腫瘤通過椎孔形成啞鈴型腫瘤、瘤體巨大累及椎體前方或突入胸腹腔時，可以聯合半椎板、肌間隙、側方以及腔鏡下經胸腹盆腔手術入路，爭取一期完整切除腫瘤。

2 不同類型腫瘤的手術方式選擇

2.1 硬膜外腫瘤 硬膜外腫瘤最常見于惡性腫瘤轉移到脊柱和（或）硬膜外間隙造成繼發性的脊髓壓迫，往往需要大范圍減壓固定手術［20-21］。對于良性的硬膜外腫瘤而言，盡量避免一期脊柱固定是微侵襲手術理念踐行的應有之義。根據腫瘤的準確定位，采用半椎板或半-半椎板進行腫瘤切除，最大程度的保留脊柱骨性結構，有效保護脊柱的穩定性以及減少手術創傷。目前，全內鏡下完成硬膜外腫瘤的切除已成為可能。

2.2 髓外硬膜內腫瘤 髓外硬膜內腫瘤是最常見的脊髓腫瘤，大多數為良性腫瘤，以神經鞘瘤最為常見，手術切除是最有效的治療手段。早在1887 年HORSLEY 醫師就完成第一例采用后路全椎板切除術進行髓外硬膜內腫瘤的切除［22］。后因手術技術的革新以及微創理念的進步，半椎板、半-半椎板、經肌間隙、經椎板間隙等微侵襲手術方式逐漸被運用于髓外硬膜內腫瘤的治療。結果顯示微侵襲手術組有著更低的術中失血量，在切除程度、術后ASIA 評分改善程度、復發率和平均住院時間方面兩者無統計學差異，但開放手術組中有著更高的術后并發癥。神經鞘瘤、脊膜瘤等常見的髓外硬膜內腫瘤往往邊界清晰，較易從神經根、硬膜上剝離，使得在較小的手術視野下完成腫瘤全切成為可能。因此，對于大多數髓外硬膜內腫瘤，微侵襲手術（半椎板、半-半椎板、經肌間隙、經椎板間隙等）是一種安全的技術。由于極少需要重建來維持脊柱穩定，微侵襲手術技術能發揮其特有的優勢，最終在各個維度使患者受益。對于少數特殊的切除困難腫瘤，比如腹側面骨化型的脊膜瘤、易于復發的腸源性囊腫，可采用切除椎體的經前方入路，來達成脊髓功能的優先保護及病灶切除的徹底性。

2.3 髓內腫瘤 髓內腫瘤最常見的是室管膜瘤，治療的最根本目的是盡可能保護神經功能的基礎上完成腫瘤的全切。因此，經后正中全椎板切除術（全椎板切除術、椎板成型＋復位重建術）被廣泛運用，由于脊柱后柱結構受到影響，術后脊柱后凸畸形常有發生，與成人相比，兒童更為常見［23-24］。對于此類患者，術中注重脊柱穩定性的維持，避免椎旁肌肉及骨質的進一步損傷具有更深遠的臨床意義。由于微侵襲手術技術治療髓內腫瘤是一個相對較新的領域，目前在對病灶位置、大小及特征等方面的選擇上存在何種限制仍不是十分清楚。因此，對于大于兩個脊柱節段的髓內腫瘤，或剝離困難的腫瘤，最好仍采用傳統的后正中全椎板切除術（全椎板切除術、椎板成型＋復位重建術）。

3 脊髓腫瘤術后并發癥及脊柱穩定性評價

脊髓腫瘤切除術后常見的并發癥包括出血、脊髓損傷、腦脊液漏、脊柱失穩或畸形等。術后出血往往是由于術中止血不徹底或患者凝血功能障礙等原因引起。因此，規范的術前凝血功能評估，術區徹底的止血顯得尤為重要。

脊髓損傷是脊髓腫瘤切除術后最嚴重的并發癥之一，損傷的原因主要包括不當的入路選擇所致的暴露不全、操作過度牽拉神經脊髓所致的機械損傷以及腫瘤減壓后脊髓的缺血再灌注損傷。前者需要術者有豐富的微侵襲手術經驗、術中操作輕柔，當腫瘤位于胸髓且脊髓被腫瘤壓迫至纖薄時，在進行椎管減壓時應加倍仔細，避免脊髓的醫源性損傷；后者可在術前及術后使用小劑量地塞米松，用于減少脊髓水腫及炎性損傷。

據統計，脊柱術后腦脊液漏的發生率為2.31%～9.37%［25］，而腦脊液漏可進一步導致顱內感染、術后低顱壓頭痛及遲發性顱內出血。水密縫合硬脊膜是預防術后腦脊液漏最有效的辦法之一，若術中發現硬脊膜缺損范圍較大，可采用闊筋膜進行修補覆蓋。

在確保腫瘤全切的基礎上，脊柱穩定性問題應予以重點關注。結合既往文獻，低齡、髓內腫瘤、手術范圍大、關節面破壞以及術前已存在脊柱畸形等被認為是術后脊柱畸形的危險因素［26-27］。目前臨床上維持脊柱穩定性、預防畸形發生的方法主要是融合固定手術。但融合固定手術會給患者帶來局部活動受限、增加手術創傷、增加住院費用以及鄰椎病等風險［28-29］。由此，椎板成型+復位重建術以及各類微侵襲手術技術孕育而生。研究證實，復位的椎板可與原位椎板完成骨性愈合，椎板是連接脊柱后方肌肉韌帶復合體以及關節突關節的重要結構，因此椎板的骨性愈合為后方肌肉韌帶復合體發揮功能提供重要的支撐作用，進一步維持脊柱的穩定性［30］。此外，脊柱后方椎弓-關節突復合體的完整性同樣影響脊柱的穩定性［31-32］。筆者在臨床實踐中發現，半-半椎板、椎板間隙等微侵襲技術術中磨除的部分椎板骨質在隨訪過程中逐漸被填補修復，進而重塑關節突、椎板、棘突以及韌帶的生物力學結構。同樣，附著于椎板上的肌肉韌帶構成了脊柱后方張力帶，對于維持脊柱正常曲度具有重要的作用［33-34］。在采用肌間隙入路或椎板間隙入路切除腫瘤時，手術未離斷肌肉韌帶附著點，椎旁肌肉韌帶功能得以保留，有效的降低術后脊柱畸形的發生率［35］。

4 總結與展望

隨著影像檢查的普及和醫療水平的提高，脊髓腫瘤越來越趨向于在癥狀早期和體積較小時發現，微創技術已成為手術綜合評估的重要組成部分，手術醫師需根據自身經驗，結合腫瘤性質、大小位置等綜合評估以選擇最適合的手術入路。同時，在經典入路的基礎上，外科醫師一直致力于新技術的應用和新入路的開創，不斷提升手術微創水平和減少并發癥發生。新設備、新技術和新入路的結合是突破瓶頸的必經之路，從而推進微侵襲手術的進步和普及。在醫、工、信等多學科領域交叉共同努力下，脊柱脊髓手術必將越來越趨于微創化，切實將技術的進步轉化為人民的健康福祉。