改良帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術治療翼狀胬肉

范可順，邵新香，司明宇，張 瑩

0引言

翼狀胬肉是一種呈翼狀增生并侵及角膜的良性結膜纖維血管組織病變，屬于眼科的常見病，目前多認為其與角膜緣干細胞損傷，導致干細胞屏障功能障礙和角結膜屏障功能障礙有關[1]。臨床上治療翼狀胬肉的方法主要是外科手術，包括翼狀胬肉切除術和聯合羊膜移植術等，方法簡單，且恢復良好，但兩種方法的術后復發率均較高[2]。淚膜是保護眼睛表面的第一層防線，可維持角膜上皮正常結構，當淚膜功能異常時會出現不同類型的眼部病變。因此翼狀胬肉術后淚膜的狀態是疾病復發的重要誘因[3]。基于此，本研究擬通過臨床對照，探討改良帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術治療翼狀胬肉的臨床療效及對淚膜功能的影響，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象病例對照研究。將徐州市第一人民醫院2017-03/2021-03收治的翼狀胬肉患者60例60眼納入研究。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例30眼。對照組給予翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術，男18例，女12例，年齡45～75(平均50.22±3.12)歲；胬肉侵入長度2～7(平均4.58±1.25)mm；初發性20例20眼，復發性10例10眼；文化程度：本科及以上14例，專科及以下16例。觀察組給予翼狀胬肉切除聯合改良帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術，男16例，女14例，年齡42～75(平均50.01±3.03)歲；胬肉侵入長度2～6(平均4.41±1.17)mm；初發性22例22眼，復發性8例8眼；文化程度：本科及以上15例，專科及以下15例。納入標準：(1)經眼科檢查確診者；(2)符合翼狀胬肉手術指征者；(3)病變組織侵入角膜緣2mm及以上者；(4)均為單側眼患病者。排除標準：(1)角膜炎、青光眼、重度干眼、眼瞼位置異常、眼底相關疾病等其他眼部疾病者；(2)甲狀腺功能亢進癥及類風濕疾病者；(3)眼部外傷史患者等。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法術前兩組患者均給予奧布卡因滴眼液滴3次，患眼進行結膜囊沖洗，患者平臥位，2%利多卡因局部浸潤麻醉，使用有齒鑷夾持翼狀胬肉頭部，用虹膜恢復器自頭部外0.5～1mm淺層劃開，鈍性分離至角膜緣，剪開翼狀胬肉體部兩側球結膜，清除翼狀胬肉組織干凈，暴露鞏膜及角膜創面平整，術中均未行鞏膜面熱灼止血。對照組給予聯合羊膜移植術，翼狀胬肉切除后，將生物羊膜使用無齒鑷夾持至術區，凹面向上覆蓋在鞏膜創面，充分復水后修剪羊膜，使其貼合，采用10-0縫線穿過淺層鞏膜固定并進行連續縫合，術畢配戴角膜繃帶鏡。觀察組給予聯合改良帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術，翼狀胬肉切除后，在術眼顳下方淺層結膜下浸潤麻醉，向角膜緣處剪開，剪切符合創面大小的結膜瓣，盡量不帶結膜瓣下的筋膜組織，沿角膜緣剪下游離結膜瓣，做好標記，防止顛倒，將結膜瓣平鋪于鞏膜創面，使游離的結膜瓣角膜緣與翼狀胬肉切除處的角膜緣吻合，10-0線帶淺層鞏膜固定結膜瓣4個角后，行連續縫合固定植片。術畢配戴角膜繃帶鏡。兩組患眼均涂妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎，定期換藥，術后使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液和氟米龍滴眼液滴眼。兩組均于術后10d摘取角膜繃帶鏡并拆線，繼續滴眼液點眼，治療周期均為21d。

1.2.2觀察指標比較兩組患者臨床療效、手術時間、角膜創面修復時間，治療前和治療后1、3mo的干眼評分、淚膜破裂時間值和基礎淚液分泌試驗值以及不良反應發生情況。

治療效果參照Prabhasawat等[4]相關療效標準評估，治愈：流淚、懼光等癥狀消失，結膜無充血和水腫，角膜創面愈合；顯效：流淚、懼光等癥狀明顯改善，角膜創面基本恢復，結膜輕度充血和水腫；復發：流淚、懼光等癥狀無改善甚至加重，結膜充血水腫，角膜創面出現新生血管，纖維組織增生。治療總有效率=治愈率+顯效率。干眼評分參照眼表疾病指數量表(OSDI)采用自制的干眼狀評分表問卷調查，根據眼部不適情況及持續時間做答，總分為100分，20分以下為輕度癥狀，21～45分為中度癥狀，46分及以上為重度癥狀[5]。淚膜破裂時間：患眼滴入一滴熒光素鈉，眨眼將其在眼球表面涂抹均勻，16倍目鏡下觀察第一個干斑出現的時間，>10s為正常。基礎淚液分泌試驗：濾紙置于下眼瞼處，貼于淚膜上，5min后觀察淚液浸濕濾紙的長度，>10mm/5min為正常。觀察不良反應及并發癥包括肉芽腫、角膜炎癥、植片溶解脫落、鞏膜缺血壞死等發生情況。

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2結果

2.1兩組患者基線資料比較兩組患者的年齡、性別、發病類型、學歷、術前胬肉長度等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組患者治療總有效率的比較觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.963，P=0.015)，見表1。

表1 兩組患者治療效果的比較 眼(%)

2.3兩組患者手術時間和角膜創面修復時間的比較觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(t=-2.643，P<0.05)；角膜創面修復時間短于對照組，差異有統計學意義(t=2.182，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術時間和角膜創面修復時間的比較

2.4兩組患者干眼評分及淚膜功能的比較干眼評分總體比較差異有統計學意義(F時間=137.964，P時間<0.001；F組間=9.091，P組間=0.004；F組間×時間=3.112，P組間×時間=0.033)，進一步兩兩比較發現兩組患者在術后1、3mo，干眼評分和術前比較均下降，差異有統計學意義(均P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(t=2.082、3.956，均P<0.05)，見表3。淚膜破裂時間總體比較差異有統計學意義(F時間=16.523，P時間<0.001；F組間=9.179，P組間=0.004；F組間×時間=5.250，P組間×時間=0.007)，進一步兩兩比較發現術后1、3mo淚膜破裂時間和術前比較均升高，差異有統計學意義(均P<0.05)，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(t=4.245、2.070，均P<0.05)；基礎淚液分泌試驗值總體比較差異有統計學意義(F時間=219.762，P時間<0.001；F組間=7.250，P組間=0.009；F組間×時間=4.529，P組間×時間=0.021)，進一步兩兩比較發現術后1、3mo和術前比較均升高，差異有統計學意義(均P<0.05)，且觀察組和對照組比較差異有統計學意義(t=2.076、2.223，均P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者干眼評分的比較 分)

表4 兩組患者淚膜功能的比較

2.5兩組患者并發癥發生情況兩組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義(P=0.572)，兩組均未發生鞏膜溶解壞死情況，見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較 眼(%)

3討論

角膜緣干細胞缺乏是翼狀胬肉發生的病理過程中的重要環節，角膜緣干細胞具有結膜細胞向角膜緣生長的屏障功能，常規手術未解決角膜緣干細胞缺乏的根本問題，導致術后復發率較高[6]。多數患者年齡較高，眼部修復能力較差，導致修復角膜的時間較長，嚴重者甚至出現角膜創面不愈合的情況。另外，眼科手術容易造成淚膜功能不穩定，使患者術后出現干眼或眼部不適等，在一定程度上影響治療效果[7]。隨著醫療技術的不斷發展，帶角膜緣干細胞的結膜瓣移植術逐漸受到臨床關注，其通過重建角膜緣干細胞恢復角膜緣正常解剖結構和生理功能，以利于術后眼表功能的重建與恢復。本研究中比較了兩種術式即翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術和改良帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術對臨床療效和淚膜功能的影響。

干眼評分可以作為評估患者干眼的嚴重程度、臨床療效的重要指標，直觀地表達治療方式是否有效，是否給患者的病情帶來緩解，從而減輕臨床癥狀。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組，手術時間長于對照組，角膜創面修復時間短于對照組，治療后1、3mo的干眼評分低于對照組，這表明改良的帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術的手術時間雖然較長，但角膜創面修復時間短，且治療效果較好，與劉青等[8]的研究結果較為相符。分析其原因可能在于，改良的帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術治療移植物是帶角膜緣干細胞的自體游離球結膜，手術過程中需仔細分離結膜瓣。因此，手術時間相對較長。自體結膜瓣移植術的原理是利用結膜瓣覆蓋鞏膜，并與其緊密貼合，形成結膜屏障，促使纖維細胞再生以及新生血管形成[9]。帶角膜緣干細胞的球結膜可促使角膜新生上皮細胞，利用角膜緣干細胞的再生能力，重建角膜緣上皮組織，進而使角膜創面修復時間更短[10]。翼狀胬肉切除術后角膜上皮增殖功能較差，屏障功能受損，通過帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術獲得健康的上皮來源，修復受損角膜上皮面，有效改善了原有眼表的環境和屏障功能，符合眼表的解剖和生理。對照組中使用的羊膜可保護促使角膜上皮愈合，減少瘢痕，但羊膜不具備類似干細胞的增殖分化功能[11]。本研究結果還顯示，與治療前相比，治療后1、3mo的兩組患者淚膜破裂時間和基礎淚液分泌試驗值均升高，且觀察組高于對照組，但兩組患者并發癥發生率經比較差異無統計學意義，表明改良帶角膜緣干細胞的結膜瓣移植術可有效改善患者淚膜功能，安全性較高。結膜瓣移植后，病變組織被正常的膜組織所替代，使結膜變平滑，結構較完整，延長了淚膜破裂時間，淚膜功能得到顯著改善[12]。帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣取自于患者本身，有效避免了醫源性感染及術后排斥反應的發生，植片存活率高，同時術中翼狀胬肉頭部的仔細剝離及體部組織的徹底清除，最大程度地減少了術后的復發。

傳統的結膜瓣移植術取材于顳上方球結膜，術后結膜瘢痕大，可能影響患者行白內障、青光眼等再次手術的顯微操作及成功率。本研究中關于改良的帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術對于翼狀胬肉的治療鮮有文獻報道。本研究中切除翼狀胬肉時采用虹膜恢復器鈍性分離頭部組織，創面平整、操作安全；術中采用棉片壓迫止血，未予鞏膜面熱灼止血，研究對象均未發生鞏膜缺血壞死的嚴重并發癥；觀察組的帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣取材于顳下方球結膜，避開了內眼手術常見的手術入路，對患者可能再次進行的內眼手術影響明顯減小；并且采用連續縫合固定游離的結膜瓣植片的方法，減少線結，明顯減輕了患者術后眼部異物感、流淚等刺激癥狀；術后給予角膜繃帶鏡的配戴，保護了角膜創面裸露的感覺神經末梢，并對創面的上皮修復提供了支架的作用，從而在減輕眼部刺激癥狀的同時，促進了角膜創面的愈合，并減輕了患者的經濟負擔，取得了良好的臨床療效。

綜上所述，改良帶角膜緣干細胞的游離結膜瓣移植術可以有效改善翼狀胬肉患者臨床癥狀，改善淚膜功能，利于術后角膜創面的恢復，不良反應發生率較低，安全性較高。