臨床教學中全科住院醫師勝任力在內科的評估指標研究

陳雷

110024 沈陽醫學院附屬中心醫院，遼寧沈陽

全科醫學是一項綜合性醫學專業學科[1]，是集臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科于一體的綜合體[2]，是全科醫師必須具備的能力，是守護人類健康重要的基礎學科。隨著醫療衛生體制改革的進一步推進，人們對全科醫學需求越來越多，全科住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的重要途徑。我國住院醫師的規范化培訓尚不成熟，仍處在初級階段[3]，需要進一步晚上的和加強。隨著規范化培訓的實施，對其培訓效果的評價措施也被逐步探索。傳統的規范化培訓只是按照培訓時間和培訓內容進行輪轉科室進行學習，缺乏硬性的考核、評價指標，不能反映出全科住院醫師的勝任力[4]，無法全面衡量其真實能力，對全科醫生的實際能力不能真實反應出來[5]，從而影響了社區基地教學的實際效果。因此，本研究旨在構建一套切實有效的社區全科醫生規范化培訓教學質量評估指標體系，為今后的社區規范性教學提供依據。

資料與方法

選取2017年9月-2020年8月在沈陽醫學院附屬中心醫院全科學住培基地接受住培的58 名全科住院醫師為研究對象，根據住院醫師的不同年級將其分為對照組和觀察組，對照組為規培2年以下的全科住院醫師共25 人，其中男14 名，女11 名，年齡23～31歲，平均(26.3±2.1)歲。觀察組為規培2年以上的全科住院醫師共33 人，其中男19 名，女14 名，年齡23～32歲，平均(26.2±2.2)歲。所有研究對象對本研究內容均已知情同意。

方法：考核措施：兩組規培人員均采用電子化試題庫和季度考核、輪轉病例登記系統考核、不定期日常臨床工作抽樣評估、客觀結構化臨床考試和核心勝任力評估。(1)電子化試題庫和季度考核：沈陽醫學院教育處根據規培內容，結合國內外相關考試內容自主構建的全科醫學試題庫，試題包括各種選擇題，以模擬上機的形式每季度考核一次，滿分100 分，時間60 min，提交試卷后自動評判出成績。(2)輪轉病例登記系統考核：由帶教教師負責考核，由規培人員在獨立完成患者的登記記錄、醫囑、病歷書寫、各種檢查單據的申請等，每半年考核一次，由帶教老師及時對規培人員的病例登記系統的完善程度給予評判，滿分10 分。(3)不定期日常臨床工作抽樣評估：由帶教教師在日常工作中對規培人員進行考核，內容包括日常的工作態度、執行力、應變能力、綜合知識應用能力、突發事件的處理能力、全科溝通、全科管理等方面進行評估，滿分為35分，并及時將成績進行匯總。(4)客觀結構化臨床考試：根據住院醫師規范化培訓實施細則，醫院制定出標準考核方案，采用模擬教具和標準化病人的形式進行考核，考核內容包括院前訪視、心肺復蘇術、氣管插管、閱片、閱讀化驗單和血氣分析等內容，考核規培人員的實際操作能力，每項能力滿分100 分，每年進行1 次。(5)全科住院醫師核心勝任力評估：根據以上成績評估住院醫師的核心勝任力，滿分為25 分，具體包括：①醫學知識，滿分5 分。其中，多項選擇題季度考核成績，占80%；不定期日常臨床工作抽樣評估中的全科醫學理論知識成績，占20%。②患者照護，滿分5 分。其中，輪轉病例登記系統成績，占60%；不定期日常臨床工作抽樣評估中院前訪視/物品準備、全科決策/緊急處理、全科管理的平均成績，占40%。 ③職業素養，滿分5 分。其中，輪轉病例登記系統成績，占60%；不定期日常臨床工作抽樣評估中表現的工作態度/責任心成績，占40%； ④溝通合作，滿分5分。 其中，OSCE 考核中全科訪視成績，占60%；不定期日常臨床工作抽樣評估中的溝通交流/執行力成績， 占40%。⑤操作技能， 滿分5 分。其中，OSCE 考核中心肺復蘇術、氣管插管、閱片、閱讀化驗單和血氣分析5 站的成績，占80%；不定期日常臨床工作抽樣評估中的全科技能成績，占20%。操作流程見圖1。

圖1 操作流程

結 果

兩組全科住院醫師核心勝任力評估結果比較：對照組職業素養評分為(3.7±0.8)分，醫學知識評分為(3.5±0.6)分，操作技能評分為(3.8±0.7)分，患者照護評分為(3.5±0.4)分，溝通合作評分為(3.9±0.6)分，院后隨訪評分為(3.3±0.5)分；觀察組職業素養評分為(4.7±0.3)分，醫學知識評分為(4.6±0.4)分，操作技能評分為(4.8±0.2)分，患者照護評分為(4.5±0.4)分，溝通合作評分為(4.6±0.3)分，院后隨訪評分為(4.5±0.4)分。觀察組評分明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組全科住院醫師核心勝任力評估結果比較(±s，分)

表1 兩組全科住院醫師核心勝任力評估結果比較(±s，分)

組別 職業素養 醫學知識 操作技能 患者照護 溝通合作 院后隨訪對照組 3.7±0.8 3.5±0.6 3.8±0.7 3.5±0.4 3.9±0.6 3.3±0.5觀察組 4.7±0.3 4.6±0.4 4.8±0.2 4.5±0.4 4.6±0.3 4.5±0.4 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

全科醫生當下在我國仍極為緊缺，特別是近年來，由于醫患關系的緊張、臨床醫生晉升、晉級難度較大，工作待遇偏低等因素，一些醫學院的學生畢業后轉行的較多，也從源頭上導致了全科醫生的不足。目前全科醫生的培養主要通過轉崗培訓、“3+2”住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)、“5+3”住培和農村訂單定向等幾種方式，對不同的全科醫生的培養發揮了重要作用，隨著國家醫改進入深水區，以強基層為重點完善分級診療服務體系是目前國家醫改的重點。根據2013年12月原國家衛生計生委等七部委發布的《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》精神，我國逐步建立健全住培制度。目前，沈陽醫學院附屬中心醫院全科專業住培的結業考核在住院醫師完成3年規范化培訓時進行，通過選擇題考試結合模擬人操作技能考試的方式，考核住院醫師的臨床知識和操作技能，但沒有涉及對其職業素養、溝通能力等方面的勝任力的評估。這種單一的終結性的評估方式[6]不能有效督促住院醫師日常的培訓學習，也不利于教師根據考核結果及時調整教學內容和教學方法。

近年來，我們在全科醫生的培養方面，進行了積極的探索，推行了新的評估標準，針對全科醫生的特點進行改革，本組資料針對我院58 名全科住院醫師為研究對象，采用電子化試題庫和季度考核、輪轉病例登記系統考核、不定期日常臨床工作抽樣評估、客觀結構化臨床考試和核心勝任力評估，對全科醫師的職業素養、醫學知識、操作技能、患者照護、溝通合作和院后隨訪6個方面進行評分，能夠反映在該工作崗位上影響個人成功的一切重要行為、技能和知識[7]。

綜上所述，職業素養、醫學知識、操作技能、患者照護、溝通合作和院后隨訪是評估全科住院醫師勝任力的重要評估指標，值得推廣應用。