多學(xué)科綜合治療協(xié)作組治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效觀察

劉振芳 王昆

262500 山東省濰坊市益都中心醫(yī)院胃腸外科1，山東濰坊

272000 山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院麻醉科2，山東濟(jì)寧

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在腫瘤相關(guān)的研究和治療方面一直有著重要的地位。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2015年國內(nèi)新增胃癌約40.3 萬例，在所有惡性腫瘤中僅次于肺癌[1]。早期胃癌與進(jìn)展期胃癌預(yù)后差別較大，早期胃癌5年總生存率可超過90%，而進(jìn)展期胃癌則顯著下降，晚期胃癌5年總生存率不到40%[2]。然而由于胃癌患者早期階段缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，與慢性胃炎等一些疾病難以鑒別。往往到疾病晚期出現(xiàn)納差、消瘦等癥狀后才確診，延誤最佳診療時(shí)機(jī)。由于人口分布、飲食習(xí)慣和檢測(cè)技術(shù)等多方面因素影響，相較于日本、韓國，中國的早期胃癌的檢出率偏低，進(jìn)展期胃癌依舊是我國胃癌患者主要疾病[3]。20 世紀(jì)60年代，由于疾病死亡率和人們健康心理觀念的改變，以單純機(jī)體治療為導(dǎo)向的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會(huì)多元醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，并在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上建立起多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)的概念。該模式涉及不同專業(yè)的醫(yī)療專業(yè)人員，針對(duì)某一特定患者，通過多學(xué)科討論會(huì)形式，綜合考慮患者疾病情況、心理健康、社會(huì)承受能力等多元因素，以期針對(duì)性制定出適合患者的綜合性治療方案，從而保證患者獲益的最大化。近年來，MDT 在國內(nèi)和國際上都受到重視，一些機(jī)構(gòu)的研究已經(jīng)證明了MDT 在提高醫(yī)療服務(wù)效率和臨床效果方面的有效性[4]。電子健康記錄與電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)療服務(wù)中的廣泛應(yīng)用，為MDT的開展和進(jìn)一步提高資源利用率提供了良好基礎(chǔ)，在本研究中，通過對(duì)進(jìn)展期胃癌患者臨床療效的觀察，進(jìn)一步分析MDT在臨床應(yīng)用中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年6月-2020年3月收治進(jìn)展期胃癌患者60例，隨機(jī)分兩為組，各30例。研究組男16例，女14例；年齡49～67歲，平均(56.21±1.57)歲。對(duì)照組男17例，女13例；年51～68歲，平均(57.03±1.17)歲。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS316-2010)》中進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查證實(shí)；②KPS 評(píng)分60 分及以上；③自愿配合本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理分期非進(jìn)展期胃癌者；②存在嚴(yán)重感染、器官衰竭、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤；③因客觀原因無法完成長期隨訪。

方法：①對(duì)照組采取傳統(tǒng)診療模式：由科室一位主任醫(yī)生牽頭，兩位副主任醫(yī)生及多名5年以上資歷主治醫(yī)生形成單科室團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合分析討論，并根據(jù)病情制定相應(yīng)診療計(jì)劃。②研究組采取MDT 模式：由胃腸外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、放射治療科、診斷科室、內(nèi)鏡中心、護(hù)理部、營養(yǎng)支持醫(yī)生各1名組成，所有參與MDT討論的醫(yī)生均具有獨(dú)立診斷和治療能力。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、無進(jìn)展生存期(PFS)、總生存時(shí)間(OS)、生活質(zhì)量與心理狀態(tài)評(píng)分。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采取癌癥患者生活質(zhì)量核心問卷(EORTCQLQ-C30)[5]該問卷包含30 個(gè)條目，可分為15 個(gè)領(lǐng)域，計(jì)有5 個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、3 個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1 個(gè)總體健康狀況/生命質(zhì)量領(lǐng)域和6 個(gè)單一條目(每個(gè)作為一個(gè)領(lǐng)域)。心理狀態(tài)評(píng)分采取心理彈性量表(CD-RISC[A1])[6](CD-RISC量表共有25個(gè)項(xiàng)目，包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀等3個(gè)維度)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①有效：復(fù)查CT 腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，血清CA724正常；②穩(wěn)定：復(fù)查CT腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，血清CA724略微升高；③無效：復(fù)查CT腫瘤有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，血清CA724升高。總有效率=(有效+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用Graphpad Prism 8.3軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者臨床療效比較：研究組治療總有效率略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者無進(jìn)展生存期(PFS)、總生存時(shí)間(OS)比較：研究組PFS、OS 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者PFS、OS比較(±s，月)

表3 兩組患者PFS、OS比較(±s，月)

組別 n PFS OS對(duì)照組 30 6.64±0.14 16.24±1.24研究組 30 6.53±0.18 17.56±1.18 t 14.46 24.75 P 0.026 0.012

兩組患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)評(píng)分比較：研究組功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、總體健康及CD-RISC評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 功能領(lǐng)域 癥狀領(lǐng)域 總體健康 CD-RISC對(duì)照組 30 2.63±0.12 2.43±0.24 2.31±0.13 53.14±4.80研究組 30 3.22±0.14 2.86±0.14 2.93±0.22 66.52±5.21 t 20.24 8.275 25.52 26.88 P 0.002 4 0.014 0.001 5 0.001 4

討 論

中國國家癌癥中心的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，雖然我國胃癌的總體發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但在全國所有惡性腫瘤中，胃癌的發(fā)病率仍居第2 位，僅次于肺癌[7]。由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，中西方胃癌人群在病因、流行病學(xué)特征、原發(fā)腫瘤部位、組織病理、治療策略、預(yù)后、分子生物學(xué)特征和免疫學(xué)特征等方面存在差異。日本、韓國等國家的胃癌診斷通常處于早期階段，而在中國，80%以上的胃癌患者在診斷時(shí)已處于晚期[7]；許多患者可能錯(cuò)失根治性切除的機(jī)會(huì)，或存在術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)。因此廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)進(jìn)一步探索進(jìn)展期胃癌的治療手段。

傳統(tǒng)診療模式不注重多學(xué)科相互協(xié)作的重要性，導(dǎo)致不同專科醫(yī)生之間信息溝通時(shí)效性較低，對(duì)診斷的及時(shí)性、準(zhǔn)確性造成了困難，并且不利于形成綜合全面的治療方案。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病復(fù)雜性認(rèn)識(shí)的提高，過去單一科室的診療模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展，因此涉及腫瘤內(nèi)科、外科、介入、影像、核醫(yī)學(xué)等多部門的MDT 模式愈發(fā)重要，MDT 模式的核心理念是以患者為中心，與外科、腫瘤科、病理科等相關(guān)學(xué)科的多位專家進(jìn)行討論，為患者制定最合適的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。MDT 的總體目標(biāo)是為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過開展多學(xué)科合作，可以有效降低醫(yī)療成本和患者的疾病負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)臨床資源統(tǒng)籌能力。團(tuán)隊(duì)合作模式可以提高腫瘤診斷的準(zhǔn)確性，提高了患者生存率[8]。建立胃腸道內(nèi)分泌腫瘤學(xué)多學(xué)科小組診治模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)制定患者治療方案并保持良好的一致性具有重要意義。MDT 模式通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，不同學(xué)科的醫(yī)生積極參與疾病的診斷和治療，學(xué)習(xí)其他專業(yè)的相關(guān)知識(shí)，多學(xué)科的合作也有助于臨床招募患者進(jìn)行研究，并建立多學(xué)科數(shù)據(jù)庫，促進(jìn)跨區(qū)域甚至跨區(qū)域的合作。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管在治療總有效率上MDT 并沒有顯著提高，但依舊顯示出升高的趨勢(shì)，進(jìn)一步增大樣本容量可能會(huì)得出更精確的結(jié)論，同時(shí)發(fā)現(xiàn)MDT可以顯著降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，這體現(xiàn)了多學(xué)科綜合制定治療方案的優(yōu)越性，同時(shí)由于多學(xué)科綜合治療更加細(xì)致地考慮到每一個(gè)患者的個(gè)性化需求，患者生活質(zhì)量核心及心理狀態(tài)評(píng)分均顯著提高，這可能和MDT 組患者無進(jìn)展生存期和總生存時(shí)間延長有關(guān)，提示MDT具有良好的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，MDT 可以提高患者生存質(zhì)量和改善心理狀態(tài)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率并延長患者無進(jìn)展生存期和總生存期，體現(xiàn)出較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。