宋祖正

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)滕南醫(yī)院骨外科，山東 濟寧 277606）

腰椎間盤突出癥是骨科最常見疾病之一，患者臨床癥狀主要以下肢感覺功能異常或腰腿疼痛表現(xiàn)為主，嚴(yán)重影響其日常生活與工作[1]。椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）是目前臨床上治療腰椎間盤突出癥的主要手段，其具有融合率高、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，但由于術(shù)中需廣泛剝離肌肉與組織，以造成肌肉損傷[2]。后正中入路是TLIF 治療中常用的一種技術(shù)，能協(xié)助椎弓根固定，減輕肌肉損傷。Wil‐tse入路是近年來興起的一種技術(shù)，其主要是從最長肌與多裂肌間隙進(jìn)入，可有效避免肌肉剝離操作，降低手術(shù)對最長肌、多裂肌神經(jīng)與血供的影響。為明確以上兩種入路方式在TLIF 治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用價值，本研究選取本院收治的80例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 6 月至 2019 年 6 月本院收治的80例腰椎間盤突出癥患者，依照隨機摸球法分為甲組與乙組，每組40例。甲組男22例，女18例；年齡42～75歲，平均（51.74±2.96）歲；體質(zhì)量47～84 kg，平均（61.48±5.47）kg；病程 0.5～7 年，平均（2.49±0.38）年。乙組男21例，女19例；年齡41～75歲，平均（51.76±2.98）歲；體質(zhì)量46～85 kg，平均（61.52±5.49）kg；病程0.5～7年，平均（2.47±0.34）年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀與體征分析、腰椎CT或MRI 等輔助檢查手段確診為腰椎間盤突出癥；②具有手術(shù)治療指征；③生命體征穩(wěn)定，意識清晰，精神正常；④研究資料完整；⑤依從性較好；⑥患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎畸形或先天性發(fā)育不良、多節(jié)段腰椎間盤突出、脊柱不穩(wěn)、腰椎滑脫者；②無法耐受手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證者；③合并與本研究無關(guān)嚴(yán)重疾病者；④精神疾病者。

1.2 方法 甲組給予后正中入路下TLIF 術(shù)治療：在全麻條件下，協(xié)助患者取仰臥位，懸空腹部，促使硬膜外靜脈叢萎陷，透析作用下確定突出節(jié)段。將病變下腰椎作為中心行1 個后正中切口，沿切口方向分次切開皮膚-皮下組織-腰背筋膜-棘突尖，以電刀將骨膜剝離，完全暴露關(guān)節(jié)橫突、關(guān)節(jié)突，之后，常規(guī)實施TLIF術(shù)治療。

乙組予以Wiltse入路下TLIF術(shù)治療：麻醉與體位及突出節(jié)段選取方法同甲組。在病變下腰椎做1個正中切口，朝下切開到腰椎筋膜，將軟組織向兩側(cè)牽開，在旁開長度約2 cm 筋膜處做縱行切口，從最間肌與多裂肌沿纖維方向?qū)嵤┾g性分離，完全暴露關(guān)節(jié)橫突與突關(guān)節(jié)，而后常規(guī)開展TLIF治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肌肉損傷狀況、疼痛程度與腰椎功能、并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間及住院時間。②肌肉損傷狀況。收集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d肘靜脈血3 ml，置于專用試管內(nèi)實施離心處理后，留取上清液備用。通過全自動生化分析儀，利用比色法測定肌酸激酶（CK）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）。③疼痛程度。應(yīng)用疼痛數(shù)字分級法（NRS），評估患者術(shù)前、術(shù)后1 周疼痛程度。NRS 評分范圍為0～10 分，分值越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。④腰椎功能。使用腰椎功能障礙指數(shù)（ODI），判定患者治療前、治療后1 個月腰椎功能。ODI包括以下10個項目：站立、行走、坐、日常生活、提重物、疼痛程度、自理能力、睡眠品質(zhì)、性生活、社會活動和旅行，每項目0～6 分，分值越高表示患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。⑤并發(fā)癥。隨訪6 個月，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、植骨不融合、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 乙組術(shù)中出血量少于甲組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別甲組乙組t值P值例數(shù)40 40術(shù)中出血量（ml）668.42±124.73 579.38±120.85 3.243 0.001住院時間（d）14.53±2.46 13.96±2.37 1.055 0.147手術(shù)時間（min）211.69±65.42 209.48±64.15 0.153 0.440術(shù)后臥床時間（d）5.93±1.87 5.76±1.73 0.422 0.337

2.2 兩組肌肉損傷狀況比較 術(shù)前，兩組CK、CRP、AST 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1 d，乙組CK、CRP、AST水平均低于甲組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肌肉損傷狀況比較（）

表2 兩組肌肉損傷狀況比較（）

注：CK，肌酸激酶；CRP，C反應(yīng)蛋白；AST，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

組別甲組乙組t值P值術(shù)后1 d 175.36±47.86 153.86±45.43 2.061 0.021例數(shù)40 40 CK（U/L）術(shù)前97.82±5.34 97.86±5.37 0.033 0.487術(shù)后1 d 294.05±46.38 258.97±46.43 3.381 0.001 CRP（mg/L）術(shù)前5.37±0.52 5.42±0.54 0.422 0.337術(shù)后1 d 13.26±1.24 12.43±1.07 3.205 0.001 AST（U/L）術(shù)前249.86±71.42 250.43±70.96 0.036 0.486

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛程度及腰椎功能比較 術(shù)前，兩組NRS、ODI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1 周，乙組NRS 評分低于甲組（P＜0.05），術(shù)后1個月，乙組ODI評分低于甲組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛程度、腰椎功能比較（，分）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛程度、腰椎功能比較（，分）

注：NRS，疼痛數(shù)字分級法；ODI，腰椎功能障礙指數(shù)

組別甲組乙組t值P值術(shù)后1個月23.46±3.41 21.53±2.16 3.024 0.002例數(shù)40 40 NRS術(shù)前6.83±1.29 6.85±1.31 0.069 0.473術(shù)后1周3.26±0.84 2.73±0.76 2.959 0.002 ODI術(shù)前52.97±8.54 53.46±5.39 0.058 0.477

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于脊柱外科常見、多發(fā)病，是引起腰腿、下腰疼痛的主要原因[3]。該病的發(fā)生主要是由于椎間盤軟骨板、纖維環(huán)、髓核等部位，特別是髓核，存在不同程度退行性改變，于外力因素作用下，椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織隨之突出至椎管內(nèi)或后方，導(dǎo)致鄰近脊神經(jīng)根受壓，最終出現(xiàn)疼痛[4]。腰椎間盤突出癥雖不會危及患者生命安全，但會影響患者日常生活及工作。

目前，臨床上主要采用手術(shù)方式治療腰椎間盤突出癥[5]。TLIF技術(shù)在是后路腰椎間融合術(shù)基礎(chǔ)上改良而來，通過切除關(guān)節(jié)突，采用經(jīng)椎間孔入路方式，可有效減輕對神經(jīng)根與硬膜的損傷，充分保留棘上與椎間韌帶、骶棘肌椎板附著等后方張力結(jié)構(gòu)[6]。但該種治療方式術(shù)中需剝離較多肌肉與組織，易引發(fā)軟組織與醫(yī)源性肌肉損傷，導(dǎo)致整體治療效果下降。因此，部分學(xué)者提出采用腰部后正中入路，以協(xié)助椎弓根的固定，降低該手術(shù)方式的創(chuàng)傷性[7]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，后正中入路雖然在一定程度上能協(xié)助TLIF的開展，但仍無法充分預(yù)防肌肉損傷，且會導(dǎo)致術(shù)后腰痛加重[8]。另外，后正中入路術(shù)中易造成肌肉組織損傷，增加術(shù)中出血量，提高患者輸血率[9]。Wiltse 入路下是沿椎旁肌肌間隙穿入，不會損傷患者患處椎旁肌，能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷性，預(yù)防術(shù)后下腰疼痛的發(fā)生[10]。另外，該種入路方式從最長肌與多裂肌進(jìn)入，通過對肌束的頓性分離，有效減輕多裂肌損傷，降低棘突、椎旁肌肉剝離率，避免術(shù)后瘢痕形成[11-12]。本研究結(jié)果顯示，乙組失血量低于甲組（P＜0.05），提示W(wǎng)iltse入路能降低患者術(shù)中出血量。另外，該種入路方式采用微創(chuàng)拉鉤或通道技術(shù)，能明顯減輕對肌肉組織的損失，從而降低術(shù)中肌肉所承擔(dān)的拉力負(fù)擔(dān)，避免因肌肉過度牽拉而發(fā)生肌肉壞死、變性等情況[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，乙組CK、CRP、AST 水平低于甲組（P＜0.05），表明通過Wiltse 入路可減輕患者肌肉損傷。后正中入路操作期間，會對多裂肌造成一定損傷，導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性降低，從而引發(fā)腰背疼痛。另外，此種入路易損壞腰椎后韌帶復(fù)合體，致使腰椎旋轉(zhuǎn)與屈曲穩(wěn)定性遭到破壞[14]。相關(guān)文獻(xiàn)[15]報道，后正中入路在TLIF治療中的應(yīng)用，可導(dǎo)致患者椎管中生成較多瘢痕，從而提升椎管狹窄發(fā)生風(fēng)險，誘發(fā)腰背疼痛。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者TLIF 治療中，Wiltse入路的應(yīng)用效果優(yōu)于后正中入路方式，能減少術(shù)中出血量，減輕肌肉損傷、術(shù)后疼痛程度，改善腰椎功能障礙。