Pilon骨折中腓骨骨折類型對脛骨內固定鋼板放置位置的評估

王喜良，馮曉東，周榮興，郭軍，呂慧成，常志強

（內蒙古醫科大學第二附屬醫院創傷中心B區，內蒙古 呼和浩特 010030）

Pilon 骨折是由高能量的軸向負荷導致的復雜損傷，隨著人們對軟組織在該類骨折愈合中作用的深入理解，針對該類骨折的治療技術已取得長足發展。對于Pilon的治療，局部軟組織條件為選擇手術入路的主要決定因素之一，其他因素還包括骨折類型和外科醫生的偏好[1]。針對該類復雜骨折，雖然內固定治療取得一定成效，但與該骨折內固定治療相關的并發癥發生率仍較高[2-6]。在Pilon的治療中，本研究基于腓骨骨折類型評估提出了Pilon 骨折的標準化處理方案，作為手術中脛骨骨折鋼板放置位置的主要決定因素。眾所周知，在Pilon 骨折中，粉碎型腓骨骨折是外翻應力的結果，而腓骨橫行骨折是內翻應力的結果[7]。對于Pilon 骨折，雖然是由多個方向的暴力導致的復雜骨折，但對于其治療，用于抵抗這些受傷暴力的2個最常見的鋼板位置是脛骨內側和前外側。對于Pilon骨折治療，脛骨鋼板放置的位置尚無明確的結論。本研究旨在探討腓骨骨折類型對脛骨內固定鋼板放置位置的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011 年7 月至2019 年6 月本院門急診收治的Pilon 骨折患者102 例，其中男51例，女51 例，包括103 例骨折（1 名患者為雙側小腿的Pilon 骨折），患者均于本院行內固定治療。隨訪時間＞6 個月、＜1 年的有 80 例（A 組），隨訪＞1 年的有22 例骨折（B 組）。對腓骨骨折進行內固定的有87例，粉碎性骨折58例（外翻組），橫行骨折29例（內翻組），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡≥18歲；合并腓骨骨折；脛骨遠端骨折使用鋼板作為最終治療。排除標準：無法納入AO/OTA 分類體系的患者；無腓骨骨折的脛骨遠端骨折患者；隨訪時間＜6 個月患者；脛骨骨折雙鋼板固定患者或術前需要截肢的患者。

1.3 方法 回顧性分析查閱患者的醫療記錄和影像學資料，確定患者的年齡、性別、體質量、受傷方式、僅踝關節水平的腓骨骨折類型（粉碎或橫行）、脛骨骨折方向、脛骨鋼板位置（內側或外側）、腓骨骨折是否內固定、有無開放性傷口、最終實施內固定的手術時間、是否吸煙、由外科醫生決定的完全負重時間、全部隨訪記錄、并發癥。根據腓骨骨折形態（橫行或粉碎型）將Pilon 骨折受傷機制分為內翻損傷和外翻損傷，橫行骨折分為橫行內側鋼板組和橫行外側鋼板組，粉碎性骨折分為粉碎性內側鋼板組和粉碎性外側鋼板組。并發癥分為機械性并發癥和創傷相關并發癥。機械性并發癥包括內固定失效、骨不連[在骨折固定后≥9 個月骨折斷端未有連續性骨痂形成，且在連續3 個月隨訪中X 光片上未發現有骨痂形成，可以通過X 線片、計算機斷層掃描（CT）或兩者同時確認]、延遲愈合（至少75%的皮質直徑的皮質橋接失敗，但在骨折固定6 個月后其X 線片、CT 掃描顯示骨折愈合組織逐漸增加）和畸形愈合。對于骨折正常愈合的患者不接受CT掃描。傷口并發癥包括傷口裂開、持續滲出、深部感染，傷口相關并發癥被歸為一組，無論是否需要二次非計劃手術或局部傷口護理和抗生素治療。切口相關并發癥不包括表淺性蜂窩組織炎。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 對數據進行分析，計量資料用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

內翻組（橫行骨折）中，35例脛骨鋼板置于內側（87.5%）和5例脛骨鋼板置于外側（12.5%）。其中，9例患者（22.5%）出現機械并發癥。35 例（14.3%）脛骨鋼板置于內側的患者中有5 例（圖1）出現機械并發癥；5例脛骨鋼板置于外側的患者中有4例（80%）出現機械并發癥（P=0.006）。外翻組（粉碎性骨折），33 例將脛骨鋼板置于內側（52.4%），30 例置于外側（47.6%）。63 位患者中，有17 例出現機械并發癥出（27.0%）。33 例患者中有12 例（36.4%）脛骨鋼板置于內側，30 例機械并發癥患者中有5 例（16.7%）出現在外側鋼板中（圖2）（P=0.156）。結果顯示，粉碎性骨折組中其內固定強度明顯不足。對于給定的效果大小，內側和外側鋼板組中分別有90例以上患者內固定強度需達到0.80。僅隨訪1年以上的患者（A 組）的類似分析說明見表2。102 例患者中有26例（A組22例，B組4例）出現機械并發癥，發生率為25.2%。機械并發癥與AO/OTA分類類型無相關性（表3）。26例患者中，21例屬于AO/OTA分型C1～C3型骨折，5例為AO/OTA型A1～A3。機械并發癥與開放性損傷無關，13 例患者（50%）為開放性骨折，而其他50%患者為閉合性骨折。

表2 有關A組以及A組和B組的基于骨折類型和鋼板位置及相關機械并發癥的頻率數據Table 2 Frequency data based on fracture type and plate location with associated mechanical complications for group A individually and combination of groups A and B

表3 基于AO/OTA分類類型和機械并發癥相關率的患者總體分布Table 3 Overall distribution of patients based on AO/OTA classification type and associated rate of mechanical complications

圖1 內翻損傷中內固定失效機制及內側鋼板位置Figure 1 Varus mechanism of failure and medial plating location.

分析與患者人群相關的傷口并發癥。觀察A組和B組，內翻組（n=40）有9例傷口并發癥，總發生率為22.5%。其中，8 例為內側鋼板固定（8/35=22.9%），1 例為外側鋼板固定（1/5=20.0%）（P=1.000）。 外 翻 組（n=63）有 17 例 傷 口 并 發 癥（27.0%）。其中11 例為內側鋼板固定（11/33=33.3%），6 例為外側鋼板固定（6/30=20%）（P=0.581）。對于接受內側鋼板固定的腓骨橫行骨折患者可耐受的平均負重時間（WBAT）為12.4 周，接受外側鋼板固定的患者平均WBAT為14.4周，兩者負重時間比較差異無統計學意義（P=0.221）。在接受內側鋼板固定的粉碎性骨折組中，WBAT 時間為13.7 周，而接受外側鋼板固定組患者WBAT 時間為11.7周，差異有統計學意義（P=0.013）。

3 討論

脛骨pilon 骨折為軸向暴力和旋轉暴力綜合作用的結果，對于其手術治療應考慮其受傷機制，從而選擇合適的內固定以中和這些致傷因素。在Pi‐lon 骨折中，旋轉暴力不僅影響脛骨遠端，還經常導致腓骨骨折，這在放射學評估中可作為分析受傷暴力的參考依據。如前所述，粉碎型腓骨骨折被視為外翻暴力作用的結果，而腓骨橫行骨折則是內翻暴力所致。此外，有研究者指出，在Pilon骨折中，相關腓骨骨折有助于評估其嚴重程度，在AO/OTA分類系統中，這些骨折大部分屬于C 型骨折[8-9]。

目前，臨床關于Pilon骨折的內固定方案尚無統一標準。有研究[10-11]指出，在Pilon 治療中應用CT及依據關節層面上主要骨折線的方向，有助于選擇手術入路。本研究結果顯示，對于任何Pilon骨折患者，使用前內側手術入路進行內固定治療的患者為66.02%（68/103）；在合并粉碎的腓骨骨折的外翻損傷型骨折中，脛骨骨折采用內側鋼板固定的患者為52.4%（33/63）。分析原因為，前內側區域軟組織覆蓋較少，前內側手術入路操作相對簡單而且可以充分暴露骨折端。然而，對于Pilon 治療，過度依賴內側入路可能增加機械并發癥的發生率，尤其是在外翻型Pilon骨折中，因為在這部分骨折中采用內側鋼板固定可能無法充分穩定骨折端。

本研究中機械并發癥的發生率為25.2%。機械并發癥包括骨不連、骨折延遲愈合和內固定失效。研究結果支持內翻骨折最好用內側鋼板固定，而外翻骨折最好用外側鋼板固定。在外翻損傷型Pilon骨折中，采用內側鋼板固定和外側鋼板固定其機械并發癥發生率差異明顯。雖然外翻骨折的內側鋼板固定和外側鋼板固定其機械并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.156），但外翻骨折內側鋼板固定其內固定失效率是外側鋼板固定的2 倍以上（16.7%vs.36.4%）。此外，如上所述，本研究對內固定失效病例分析結果顯示，外翻骨折組其內固定強度明顯不夠、骨折端穩定性差。同樣，在Pilon 骨折腓骨粉碎骨折組中，將脛骨鋼板置于內側組與鋼板置于外側組相比，前組WBAT的時間明顯更長。雖然WBAT 的時間尚未標準化，但一般而言，一旦影像學顯示足夠的骨折愈合，患者就可以進行完全負重。在腓骨粉碎骨折組中，脛骨骨折采用內側鋼板治療與采用外側鋼板治療相比，其骨折完全愈合時間和負重均需要更長時間。這種假設的局限性可能與相關損傷和缺乏標準化的負重方案有關，導致在縮短WBAT方面的需要更長時間。然而，改善機械環境有可能縮短骨折愈合時間，從而使WBAT時間提前。雖然由于患者的依從性，患者負重的確切時間可能會存在差異，記錄定期門診就診期間治療外科醫生記錄到WBAT的時間。在Pilon骨折中，對于腓骨骨折的固定，本研究并未提出贊成或反對建議，即腓骨固定不是Pilon 骨折固定的必要步驟；然而，對于骨質疏松或脛骨折斷骨缺損患者，腓骨固定可能有助于增加其固定強度[12-13]。關于腓骨固定的方式是由外科醫生決定的，在本研究中，機械并發癥組中的26 例患者中有22 例（84.6%）行腓骨骨折內固定。

綜上所述，在Pilon 骨折中，對于腓骨骨折類型的評估可提供有關骨折原始受傷暴力的信息。這些信息對于正確的脛骨鋼板放置至關重要，以便獲得最佳可能的結果并最大限度地減少畸形愈合/骨不連的發生。雖然軟組織狀態仍是確定手術入路的最重要因素之一，但只要軟組織條件允許，Pilon骨折其脛骨內固定鋼板的放置方式應能抵抗內翻骨折或外翻骨折的原始變形力。