兩種椎管內分娩鎮痛方法對剖宮產率影響的meta分析

李 鑫，崔春燕，劉洺含，張 英，劉 慶

1.西南醫科大學 麻醉學系（瀘州 646000）；2.西南醫科大學附屬中醫醫院疼痛科（瀘州 646000）

產婦在分娩過程中伴隨著劇烈的疼痛，疼痛往往會引起血壓升高、難產、產后出血、胎兒宮內窘迫等[1]，劇烈疼痛的不愉快體驗也會引起或加重圍產期焦慮[2]。據文獻報道良好的分娩鎮痛能緩解產婦的焦慮情緒，減少產后抑郁的發生[3]。目前臨床上用于分娩鎮痛的方法主要有腰硬聯合和連續硬膜外阻滯，對于不同的鎮痛方式的優勢和不足目前醫學界還存在爭議[4]。腰硬聯合用于分娩鎮痛對剖宮產率的影響尚缺乏多中心、大樣本的研究，為明確與連續硬膜外相比，腰硬聯合是否能減少不必要的剖宮產，本研究搜集、整合并科學分析所有相關文獻。旨在通過meta 分析為臨床無痛分娩方式的選擇提供循證依據。

1 納入與排除標準

1.1 納入標準

①研究類型：無論是否應用盲法的隨機對照實驗；②研究對象：足月健康產婦，自愿行無痛分娩且無禁忌癥，年齡、孕周等一般情況無統計學差異；③干預措施：實驗組采用腰硬聯合，對照組采用連續硬膜外阻滯，同一研究中兩組穿刺節段、穿刺時機、硬膜外腔使用藥物完全一致；④結局指標：剖宮產率為主要結局指標，鎮痛效果、產后出血量、總產程為次要結局指標。

1.2 排除標準

①研究類型沒有明確交代或非RCT 實驗；②重復發表或無法獲取全文的文獻；③研究內容不吻合或無法從文獻中提取需要的數據；④樣本量小于30例的文獻。

2 檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫學文獻（CBM）、PubMed、Embase等數據庫，搜集從建庫至2020年1月腰硬聯合用于分娩鎮痛的隨機對照實驗（RCT）相關研究。中文檢索以“無痛分娩”、“分娩鎮痛”、“鎮痛分娩”、“腰硬聯合”、“腰硬聯合麻醉”、“椎管內麻醉”、“隨機對照”、“隨機”、“RCT”為主題詞和自由詞，英文數據庫以“Painless delivery”、“Painless childbirth”、“Delivery analgesia”、“Labor analgesia”、“Labour analgesia”、“Combined spinal epidural”、“Combined spinal-epidural”、“Combined lumbar-epidural anesthesia”、“Randomized controlled trial”、“Randomized”、“Placebo”為主題詞和自由詞進行檢索。

3 文獻篩選與數據提取

按上述檢索方法共檢索到文獻2 162篇，根據文獻納入和排除標準層層篩選后共納入12 篇符合要求的RCT 文獻進行研究，共計2 266 例產婦，其中實驗組1 132例，對照組1 134例。

4 文獻方法學質量評價

由2 名評價人員根據Cochrane 系統評價手冊對進行meta分析的12篇文獻進行質量評價，評價指標包括隨機分配方法、分配方案隱蔽、盲法實施情況、結果數據完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚，共6 項。納入的12篇文獻中，全部采用隨機分組方法，1篇符合分配方案隱蔽，9篇對實驗對象采取了盲法，全部文獻數據完整均無選擇性報告和其他偏倚。納入文獻基本特征見表1，偏倚風險結果見圖1。

圖1 偏倚風險分析Figure 1 Risk of bias

表1 納入文獻基本特征Table 1 Basic features of the included literatures

5 Meta分析結果

5.1 剖宮產率

5.1.1 異質性檢驗 共12篇文獻[5-16]進行了腰硬聯合和連續硬膜外分娩鎮痛剖宮產率的比較，經過異質性檢驗I2＞50%,Q 檢驗的P ＜0.1，提示本次研究選擇的文獻之間的異質性具有統計學意義，需要進行異質性查找。

5.1.2 敏感性分析查找異質原因 對本次研究的12篇文獻進行敏感性分析，發現Souza 2009 對異質性影響較大，去掉該研究之后再進行異質性檢驗，結果顯示余下的11 篇文獻不存在異質性（I2＜50%,P ＞0.1），排除之后采用固定效應進行meta分析。

5.1.3 固定效應的meta 分析 匯總11 篇研究的RR=0.47，95%置信區間為0.37～0.59，且具有統計學意義Z=6.24，P ＜0.05 提示腰硬聯合用于無痛分娩的剖宮產率比連續硬膜外低。繪制漏斗圖不存在發表偏倚，見圖2和圖3。

圖2 剖宮產率森林圖Figure 2 Forest plot of cesarean section rate

圖3 剖宮產率漏斗圖Figure 3 Funnel plot of cesarean section rate

5.2 鎮痛效果

4篇文獻[5,8,11,12]對分娩鎮痛效果進行了比較，經過異質性檢驗I2＜50%，且Q 檢驗P ＞0.1 提示本次研究選擇的文獻之間的異質性不具有統計學意義，選擇固定效應進行meta 分析。匯總研究的RR值為1.16，95%置信區間為1.11～1.21，且具有統計學意義Z=6.52，P ＜0.05 提示腰硬聯合用于無痛分娩較硬膜外鎮痛效果好，采用單項去除法進行敏感性分析發現該組內敏感性低，不存在發表偏倚，見圖4。

圖4 鎮痛效果森林圖Figure 4 Forest map of analgesic effects.

5.3 產后出血量

4 篇文獻[6,8,9,14]研究了產后出血量，研究間存在統計學異質性（I2＞50%，P ＜0.05），進行異質性查找未發現影響較大的文獻，采用隨機效應模型。MD=-21.67,95%置信區間為（-51.19，7.84），Z=1.44，P ＞0.05，不具有統計學意義，說明腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉用于無痛分娩對產后出血量的影響沒有明顯區別，采用單項去除法進行敏感性分析發現該組內敏感性低，見圖5。

圖5 產后出血量森林圖Figure 5 Forest map of postpartum hemorrhage

5.4 總產程

5 篇文獻[5-6,9-11]對總產程進行了研究，經過異質性檢驗I2＞50%，且Q檢驗P ＜0.05，提示本次研究選擇的文獻之間存在統計學異質性，采用隨機效應模型。匯總研究的MD值為-1.41，95%置信區間為（-2.68，-0.14），Z=2.17，P ＜0.05，提示與連續硬膜外相比腰硬聯合用于分娩鎮痛的總產程明顯縮短，差異具有統計學意義，采用單項去除法進行敏感性分析發現該組內敏感性低，見圖6。

圖6 總產程森林圖Figure 6 Forest plot of total stage of labor

6 討論

分娩時疼痛劇烈，被認為是疼痛級別最高的疼痛體驗[17]。分娩時疼痛的應激，引起母體交感神經興奮釋放各種神經遞質，使產婦血壓及心率升高，增加孕產婦及圍產兒發病率[18]，并導致不必要的剖宮產率和產后抑郁的增加[19]。良好的分娩鎮痛可以保護產婦的健康，緩解其心理壓力和對分娩的恐懼，減少并發癥及對胎兒的影響[20]。

常用的無痛分娩的方式包括連續硬膜外和腰硬聯合[21]，但不同分娩鎮痛方式的副作用[22-23]以及該選取何種方式仍存在爭議。目前連續硬膜外分娩鎮痛廣泛應用于無痛分娩，但其起效慢，而持續硬膜外輸注和程序性間斷硬膜外輸注兩種給藥方式仍在探討[24-26]。腰硬聯合用于無痛分娩則起效更快，提供更好的鎮痛效果，同時對搶救性鎮痛的需求減少[27-29]。剖宮產有效降低圍產期產婦及胎兒死亡率是人類醫學進步的表現，可是近年來不必要的剖宮產持續增加，既浪費醫療資源也容易對母嬰產生不利影響，所以剖宮產率逐漸成為全世界關注的問題[30]。剖宮產率上升的一個嚴重后果是在隨后的妊娠中前置胎盤、胎盤植入和瘢痕妊娠的發生率顯著增加，從而增加再次分娩時的出血和死亡風險[31]。而分娩時的劇烈疼痛導致產婦不配合則是剖宮產的重要原因之一[32]。本文就兩種分娩鎮痛方式的剖宮產率進行科學分析對比，同時對鎮痛效果、產后出血量、總產程等次要結局指標進一步研究，結果腰硬聯合組剖宮產率明顯低于連續硬膜外組、鎮痛效果更好、總產程縮短，差異具有統計學意義（P ＜0.05），但對于產后出血量方面二者無統計學差異（P ＞0.05）。腰硬聯合組剖宮產率明顯低于連續硬膜外組，其機制可能是與連續硬膜外相比腰硬聯合阻滯起效更快，鎮痛效果更好，總產程縮短更有利于分娩。但是腰硬聯合用于無痛分娩時，硬膜外輸注的最佳時機與腰麻劑量及其對局麻藥總消耗量的影響尚需進一步研究[33]。

本次研究剖宮產率采用固定效應模型，同時對鎮痛效果、產后出血量、總產程等次要結局指標進行了科學分析。并且文獻數據庫檢索策略制定完整，文獻發表偏倚小，綜合合并效應具有參考價值，可為臨床工作者分娩鎮痛方式的選擇提供一定依據，但對于次要結局指標納入文獻較少，異質性較大，以后可納入更多高質量研究進一步統計分析。

7 結論

腰硬聯合麻醉用于分娩鎮痛，其剖宮產率明顯低于連續硬膜外組；兩種分娩鎮痛方法對產后出血量影響差異無統計學意義，但腰硬聯合組鎮痛效果更好，總產程縮短，腰硬聯合用于分娩鎮痛更有助于產婦順產，減少不必要的剖宮產。

（利益沖突：無）