基于多學科需求的抗菌藥物綜合管理系統的設計與應用

趙俊輝 洪滟 徐艷艷

1. 麗水市中心醫院信息中心 浙江 麗水 323000；2. 麗水市中心醫院藥學部 浙江 麗水 323000

引言

2017年原國家衛生與計劃生育委員會頒布的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》中，對抗菌藥物（Special- purpose antibacterial drugs）的管理有要求，當前細菌耐藥已成為全球公共衛生問題[1-2]，加強抗菌藥物臨床應用管理, 促進抗菌藥物的合理使用已迫在眉睫[3-5]。

依靠信息化技術手段，實現多學科聯合管理策略，規范臨床醫療行為，實現醫院精細化管理勢在必行[6-7]。目前國內不少大型醫院都對抗菌藥物管理進行積極研究與開發，已有部分醫院投入使用，各家醫院分別從不同角度對抗菌藥物管理進行了介紹[8]。我院汲取一些國內醫院先進的抗菌藥物科學化管理AMS（Antimicrobial Stewardship）經驗，結合自身基層醫院重癥患者和感染患者多、特殊級審批專家少，一次住院多次手術等因素，運行數字化技術研發適合基層醫院、多學科精細化管理的抗菌藥物管理系統，規范臨床醫師開具抗菌藥物醫囑的行為，以提高抗菌藥物使用規范及安全，提升醫院的醫療安全水平、促進抗菌藥物的合理使用，降低醫療風險預期目標，將抗菌藥物管理落到實處。

1 抗菌藥物綜合管理系統設計需求分析

1.1 軟硬件環境

抗菌藥物會診管理系統采用C/S體系結構，ORACLE 11G數據庫，構建 CIS（臨床信息系統）與 HIS（醫院管理信息系統）等醫療系統之間數據互通的管理系統。

1.2 需求分析

醫療機構抗菌藥物的管理工作需要醫務、感染、藥學、臨床微生物、醫院感染管理、信息、質量控制、護理等多部門、多學科共同合作[9-10]。管理系統的設計與開發也需要綜合考慮藥學、醫務、院感、臨床醫師和護士等各方的需求從而實現抗菌藥物精細化管理的目標。藥學部需要實現抗菌藥物的分級管理，特殊級抗菌藥物會診流程，抗菌藥物管理指標統計與監測等。醫務部門需要實現抗菌藥物的權限管理，越級使用醫囑的順利開具。院感科需要實現提高抗菌藥物治療前病原學送檢率。臨床醫生與護士要求抗菌藥物醫囑的開具與使用過程中整體流程方便快捷。抗菌藥物會診專家要求特殊級抗菌藥物審批流程具有及時、高效的功能。因此，綜合各部門對信息化的需求，主要包括8個方面：抗菌藥物權限、用藥目的、同一患者接受多次手術時預防用抗菌藥物醫囑的開具、越級使用、特殊使用級抗菌藥物會診、會診醫囑雙簽名、微生物標本送檢、統一數據字典。圖1為梳理后的流程圖。

圖1 抗菌藥物管理系統基本流程圖

2 系統功能實現

2.1 抗菌藥物權限

抗菌藥物的處方權限分為三級，即非限制使用級、限制使用級和特殊使用級（圖2）。根據醫師職稱和抗菌藥物考核情況，醫務部門授權并設置每一位臨床醫師相應的抗菌藥物處方權。醫師在醫囑界面開具抗菌藥物時，系統自動判斷抗菌藥物權限。

圖2 醫師開具抗菌藥物資質維護界面

2.2 用藥目的

錄入抗菌藥物醫囑，醫師需要正確選擇相應用藥目的（圖3）：①治療用藥；②預防用藥。

圖3 用藥目的選擇界面

2.3 預防用藥

根據藥劑科維護的藥品信息，判斷該藥品是否可以預防用藥，若是，則選擇預防類型（圖4）：①非手術預防用藥；②手術預防用藥。若否，則提示該藥品不能進行預防用藥。

圖4 預防類型選擇界面

2.3.1 手術預防用藥。手術前預防用藥必須要開具手術申請單，獲取手術切口等級，并根據手術切口等級控制用藥時間，長期醫囑設定預停時間。

手術后預防用藥，為了控制用藥時間的準確，以術前預防用藥的護士執行時間為預防用藥的起始時間，并根據手術切口等級判斷是否可以開具預防用藥。

2.3.2 同一患者接受多次手術預防用藥。為了解決一次住院多次手術的預防用抗菌藥物醫囑的開具，將手術預防用藥與手術申請單實現對應，保障每次手術預防用藥時間都能得到合理的控制。

2.4 越級使用

醫師開具其權限范圍內的抗菌藥物時，醫囑可直接發送；當患者病情急需，具有相應級別處方權的醫師無法及時到場開具抗菌藥物時，醫師開具超越其權限的抗菌藥物。系統將會根據預先設定好的抗菌藥物管理類別與醫師抗菌藥物權限進行匹配，判斷醫生是否有權限開具該藥品，且患者72小時內沒有同一藥品的會診申請，系統會彈出提示框（圖5），提供越級使用選擇。如需越級，則要求醫師完成越級使用抗菌藥物會診申請。越級使用抗菌藥物的會診申請流程同特殊使用級抗菌藥物應用申請流程。

圖5 抗菌藥物權限提示界面

2.5 特殊使用級抗菌藥物會診

醫生使用特殊使用級抗菌藥物時，需填寫“特殊使用級抗菌藥物應用申請”（圖6），等待抗菌藥物專家組會診審批通過后醫囑才能生效。為了確保會診的及時性，會診專家能第一時間收到會診申請，保持PC端和手機端的會診信息一致。因患者病情急需，如果遇到緊急情況（如節假日或晚上會診專家未及時完成會診審批）處方醫師可勾選“緊急情況使用”，進入先用藥后會診程序。由系統先自動完成審批，會診醫生只需在24小時內完成相關會診建議即可。事后由醫務處進行考核，判斷該患者是否符合緊急使用特殊級抗菌藥物條件。

圖6 抗菌藥物會診申請界面

特殊使用級抗菌藥物的續用規則，在會診專家審批同意的情況下，長期醫囑：停止后24h內（當前時間－停囑時間≤24小時）開具相同抗菌藥物，無須重復會診申請；臨時醫囑：72h內（當前時間－會診申請時間≤72小時）開具相同抗菌藥物，無須重復會診申請。

此外，為了方便重度感染患者聯合用藥，減輕醫師填寫會診申請單的工作，24h內開不同特殊使用級抗菌藥物，系統會自動獲取上次會診申請單填寫的用藥指征等信息，醫師只需填寫藥品信息及用法用量即可。會診申請單上自動獲取的信息可修改。

2.6 抗菌藥物醫囑雙簽名

會診醫生在完成會診意見填寫時，還可以對申請會診的醫囑進行修改，如藥物的用法用量、療程等醫囑不合理之處。醫囑審核無誤后，會診醫師簽名，此醫囑才生效。抗菌藥物醫囑的開囑醫師與會診醫生雙簽名，提高處方的權威性。

2.7 微生物標本送檢

接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率有指標要求。因此，為了實時監控抗菌藥物微生物標本送檢率，醫師在開具用藥目的為治療用藥的抗菌藥物醫囑時，系統自動判斷最近3天內是否有微生物醫囑，若無，非限制使用級和限制使用級抗菌藥物提醒醫師開具微生物醫囑。特殊使用級抗菌藥物，必須在醫生先開出微生物醫囑才能開具抗菌藥物醫囑。

2.8 統一數據字典

為了便于抗菌藥物多個管理部門的后期統計，會診申請單中：疾病感染部位、病原學送檢、抗菌藥物通用名稱藥物、審批專家等內容制作成統一化管理的數據字典，且管理人員可在HIS系統中進行動態維護，保證內容數據的一致性。

圖7 數據字典維護界面

3 應用評價

3.1 提供合理的抗菌藥物品種推薦

系統通過抗菌藥物知識庫，包括抗菌藥物分級、預防用抗菌藥物品種、抗菌藥物用藥規則等信息。相應處方權限的醫師開具其對應級別的抗菌藥物。同時結合實時采集患者的過敏信息，智能化地推薦圍術期預防用抗菌藥物品種。

3.2 監控指標的實時監測及方便統計

抗菌藥物的使用情況需要監測抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率、抗菌藥物治療前送檢率、住院患者人均使用抗菌藥物費用、抗菌藥物費用占藥物總額的百分率、門診抗菌藥物使用率、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例等多個指標，因此統計的報表很多。通過統一數據字典，數據分析和回顧，制作統計分析報表。不僅可以實時監測指標情況，而且簡化了日常統計工作，提高了工作效率。

3.3 構建合理用藥管控的閉環管理

管理職能部門利用系統的統計分析院科兩級抗菌藥物監控指標，與預設的管控目標值進行對比，并將這些指標反饋給臨床科室，方便各科室分析，并制定下一步的整改措施。

3.4 及時、高效的會診審批流程

通過設立會診審批專家庫，審批專家分片區開展會診審批工作。PC端和手機端會診信息的雙提醒提高會診的及時性。24h內開具其他類特殊使用級抗菌藥物時，系統會自動獲取上次會診申請單填寫的用藥指征等信息，明前減輕醫師填寫會診申請單的工作量。抗菌藥物會診雙簽名與會診專家修改醫囑的功能，可以明顯提高抗菌藥物醫囑的正確率及使用的有效率。

3.5 緊急情況的越級使用措施

臨床實際工作中，因患者感染病情嚴重，具有相應級別處方權的醫師無法及時到場開具處方藥物，或已有客觀證據表明病原菌只對限制級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。醫師可以越級使用抗菌藥物，并在系統中提交越級使用抗菌藥物會診申請。會診醫師審核通過后，醫囑生效，否則越級使用抗菌藥物醫囑時效只有24小時。這一功能可以有效避免下級醫師使用上級醫師工號開具高級別抗菌藥物醫囑的現象，也方便了臨床的可操作性。

4 系統運行成效

4.1 住院患者特殊使用級抗菌藥物治療前送檢率

對比系統實施前后住院患者特殊使用級抗菌藥物治療前病原學檢查率從75.81%，提高到89.77%，差異具有統計學意義（χ2 = 39.859， P ＜0.001）。如表1。

表1 住院患者特殊使用級抗菌藥物治療前送檢率

4.2 出院患者抗菌藥物使用強度

對比系統實施前后出院患者抗菌藥物使用強度從38.77 DDDs/（100 人·d），下降到32.20 DDDs/（100 人·d），差異具有統計學意義（t=5.666，P ＜0.0025）。如表2。

表2 出院患者抗菌藥物使用強度

4.3 出院患者抗菌藥物使用率

對比系統實施前后出院患者抗菌藥物使用強度從43.16%，下降到35.09%，差異具有統計學意義（χ2 =80.691， P＜0.01）。如表3。

表3 出院患者抗菌藥物使用率

5 結束語

抗菌藥物綜合管理系統是集醫院管理層的管理學、臨床科室醫護人員、醫務、藥學、院感工作人員的專業知識、信息中心的數字化技術等多學科融合的結晶。通過統一數據字典，實現抗菌藥物處方權限、用藥目的、同一患者接受多次手術時預防用抗菌藥物醫囑的開具、越級使用抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物會診、會診醫囑雙簽名、微生物標本送檢和抗菌藥物使用指標數據統計等多項管理的信息化需求。此外，統一化管理的數據字典有利于數據挖掘和分析，規范醫師錄入的數據并提高醫師工作效率，為醫院抗菌藥物制度的完善和后續的持續改進提供了決策支持。此系統將抗菌藥物管理端口前移，提高醫院的監管力度，有效規范醫師開具抗菌藥物處方的行為，并很好地將醫院管理要求與臨床醫師日常工作相結合，既達到了精細化管理的目標，也可以提高醫師合理使用抗菌藥物的意識，還提升了信息化醫療質量管理的整體水平。