保留自主呼吸靜脈全麻與氣管插管全麻在輸尿管鏡碎石術中的效果比較

吳春風，姚汝賀，李國建，盧國漢

（廣東順德新容奇醫院泌尿外科1，麻醉科2，廣東 順德 528300）

輸尿管粘膜撕脫（ureteral mucosa avulsion）為輸尿管鏡碎石術較嚴重的并發癥，一旦發生，處理非常困難，為了避免這一嚴重事件出現，使輸尿管鏡進鏡、退鏡相對容易，輸尿管鏡碎石術常規使用全身麻醉。傳統的全身麻醉需借助氣管插管，但是氣管插管容易出現一系列并發癥，如插管相關損傷、呼吸機相關性肺損傷、肌松藥殘余作用以及術后咽喉不適等[1]。氣管內插管并發癥一直是困擾臨床的一大問題[2]，不適感會影響患者術后的快速康復[3，4]。相同的麻醉效果下，臨床、麻醉醫生越來越重視麻醉方式的選擇[5，6]。為避免氣管插管所造成的不利影響，諸多學者探究了保留自主呼吸靜脈全麻在微創外科的應用[7，8]。保留自主呼吸靜脈全麻不同于傳統麻醉方案，它更符合圍術期快速康復的理念，能顯著減輕手術及麻醉對患者的創傷，減少患者的應激反應，提高患者圍術期舒適度[9]。保留自主呼吸靜脈全麻在一些手術中取得了成功，國內外均有報道[10]。基于此，本研究通過對傳統的氣管插管全麻和保留自主呼吸靜脈全麻在輸尿管鏡碎石術中的應用，驗證保留自主呼吸靜脈麻醉在輸尿管鏡碎石術中的可行性、安全性，以及在快速康復中的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年7 月-12 月廣東順德新容奇醫院收治的82 例輸尿管鏡碎石術患者，按照麻醉方式分為對照組（32 例）和觀察組（50 例），所有患者均簽署手術、麻醉知情同意書，由同一手術及麻醉團隊完成。對照組中男25 例，女7 例；年齡30～62 歲，平均年齡（46.03±6.01）歲；體重指數19.28～22.24 kg/m2，平均體重指數（21.62±2.83）kg/m2。觀察組男38 例，女12 例；年齡31～65 歲，平均年齡（45.16±4.97）歲；體重指數20.98～22.78 kg/m2，平均體重指數（21.83±2.62）kg/m2。兩組性別、年齡及體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 ①麻醉誘導、氣管插管：面罩純氧供氧3 min 后，以丙泊酚（德國B.Braun Melsungen AG，注冊證號H20160354，規格：20 ml∶200 mg）2～3.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg，順阿曲庫胺（上藥東英藥業，國藥準字H20060927，規格：20 mg/支）0.2 mg/kg靜脈注射，維持血氧飽和度（SpO2）在95%以上，待腦電雙頻指數（BIS）值小于60、寬平二氧化碳波形出現后在可視喉鏡下氣管插管，接呼吸機機械通氣，使用間歇正壓（IPPV）模式通氣：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～18 次/ min，吸呼比為1∶2；吸入氧濃度（FiO2）100%，氧流量4～5 L/min；②麻醉維持：輸尿管鏡插入尿道后開始泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20030197，規格1 mg/支）0.08～0.15 μg/（kg·min），順阿曲庫胺追加0.05 mg/kg，維持BIS 值40～60。手術結束前停用丙泊酚，退出輸尿管鏡后停用瑞芬太尼，全程不使用吸入麻醉藥；③麻醉復蘇、拔管：當患者自主呼吸恢復后，給予新斯的明（浙江仙琚制藥，國藥準字H20057097，規格：1 ml∶0.5 mg）1 mg，阿托品（天津金耀藥業，國藥準字H50020044，規格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg 靜脈注射。拔管指征：意識清醒，呼之能睜眼，帶管吸入空氣SpO2＞95%，持續5～10 min，循環穩定。

1.2.2 觀察組 ①麻醉誘導：面罩純氧供氧3 min，繼之以丙泊酚2～3.5 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg 靜脈注射，待BIS 值降到60 以下、寬平呼末二氧化碳波形出現后，放入喉罩。接呼吸回路，純氧吸入，氧流量4～5 L/min，觀察呼吸情況，若無自主呼吸，短時間可捏呼吸機球囊，手控輔助通氣，待自主呼吸出現；②麻醉維持：輸尿管鏡插入尿道后開始泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.03～0.08 μg/（kg·min），維持BIS 值40～60，平均動脈壓（MAP）在60 mmHg 以上，SpO2在95%以上。若術中出現吸氣性呼吸困難，呼末二氧化碳分壓（PETCO2）波形突然低平或消失，潮氣量突然下降，則考慮可能喉罩移位，應適當加深麻醉調整喉罩位置解除梗阻；③麻醉復蘇、拔喉罩指征：患者意識清醒，呼之能睜眼；帶喉罩吸入空氣SpO2＞95%，持續5～10 min，循環穩定。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者的手術時間、麻醉時間、復蘇時間，進入復蘇室即刻測動脈血氣pH值、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2），術后6 h內下床情況、術后聲音嘶啞情況、術后住院時間。手術時間定義為從輸尿管鏡開始置入尿道外口至導尿管留置完成，麻醉時間包括麻醉誘導和麻醉維持時間。其中術后住院時間按照我院輸尿管結石臨床路徑規定為2 d。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以（%）表示，比較采用字2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期手術及麻醉情況比較 兩組患者均順利完成麻醉及手術，觀察組術中無中轉氣管插管麻醉情況，兩組患者圍術期均未見嚴重并發癥；兩組手術時間、麻醉時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組復蘇時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期手術及麻醉情況比較（，min）

表1 兩組圍術期手術及麻醉情況比較（，min）

2.2 兩組進入復蘇室即刻動脈血氣指標比較 進入復蘇室即刻，兩組PaO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組pH 值低于對照組，PaCO2高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組進入復蘇室即刻動脈血氣指標比較（）

表2 兩組進入復蘇室即刻動脈血氣指標比較（）

2.3 兩組術后康復情況比較 觀察組術后6 h 內下床比例高于對照組，聲音嘶啞發生比例低于對照組，術后住院2 d 比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后康復情況比較[n（%）]

3 討論

微創理念的不斷發展，促使手術、麻醉醫師開始考慮新的手術及麻醉方法，以期減少圍術期不適。有研究報道[11]，保留自主呼吸靜脈全麻較傳統氣管插管麻醉藥物用量少，復蘇時間短，有利于術后呼吸和消化功能恢復，可提高患者滿意度。基于此，本次研究將保留自主呼吸靜脈全麻引入輸尿管鏡碎石術中，對其安全性、可行性及在快速康復中的優勢同傳統氣管插管全麻進行比較。

本次研究顯示，兩組患者均按計劃完成手術及麻醉。兩組手術時間、麻醉時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組復蘇時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因可能與保留自主呼吸靜脈麻醉沒有使用肌松藥有關，復蘇過程中不需要使用抗膽堿酯酶藥新斯的明拮抗。

研究表明[12]，在一些簡短手術中，保留自主呼吸靜脈全麻與氣管插管全麻相比，呼氣末二氧化碳分壓有所增加，但患者耐受性良好，術中、術后并未危害患者，并能明顯減少全身麻醉時機體應激激素的釋放以及免疫功能的損傷，屬于允許性高碳酸血癥范疇。保留自主呼吸靜脈全麻術中往往由于肺通氣不足容易出現高碳酸血癥，本研究顯示，進入復蘇室即刻觀察組二氧化碳分壓較對照組高，pH 值較對照組低，pH 值偏低亦與二氧化碳潴留有關。研究發現[13]，允許性高碳酸血癥是一種保護性肺通氣技術，可改善血流動力學，并使通氣/血流灌注相匹配。若是患者無顱內病變或心肌功能障礙時，在沒有顯著的肺動脈高壓和心功能不全的情況下，實際上CO2適度升高，患者通常有很好的耐受性。而手術中直接進行動脈壓監測、及時進行血氣分析，有利于早期發現異常，及時處理。低氧血癥、高碳酸血癥可以手動輔助小潮氣量呼吸進行改善，如果持續沒有改善，及時中轉氣管插管為唯一途徑[14]。

在本次研究中，觀察組術后6 h 內下床比例高于對照組，聲音嘶啞發生比例低于對照組，術后住院2 d 比例高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能與保留自主呼吸靜脈麻醉沒有使用肌松藥有關，喉罩比氣管導管對咽喉部的刺激小有關。為了維持氣道，保留自主呼吸靜脈全麻多采用喉罩進行氣道管理。喉罩作為一種聲門上通氣裝置，其操作非常簡單，對患者氣道及咽部的刺激較小，有助于維持機體血流動力學指標穩定，可起到較滿意的通氣效果。

需要說明的是，保留自主呼吸靜脈全麻的應用要嚴格掌握適應證，與麻醉醫生術中保持密切溝通，隨時調整麻醉方式，以確保患者安全。麻醉醫生術中應嚴密觀察患者，防止喉罩漏氣及氣道梗阻，及時排除安全隱患。在應用該技術時還應在術前對患者交代術中鎮靜不足時可能感覺呼吸困難的風險，以及在清醒狀態下可能產生的焦慮。

綜上所述，保留自主呼吸全麻在輸尿管鏡碎石術中是安全可行的，患者術后蘇醒快、咽部舒適度高、術后住院時間短、下床時間早，在快速康復中也有較大優勢。