體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏在高危患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用

劉鋒鋒，鄭建杰，2

（1.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710049；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科，陜西 西安 710061）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病患者有效的治療手段，能協(xié)助重建冠脈血運(yùn)，疏通堵塞的血管；但該手術(shù)操作復(fù)雜，治療難度大，手術(shù)風(fēng)險高[1]。對于高齡、身體狀態(tài)差，以及病情復(fù)雜等高危患者而言，不僅會增加治療風(fēng)險，一旦操作不當(dāng)，會直接威脅患者的生命安全[2]。為了保證高危患者能順利、安全的完成PCI 術(shù)，臨床多通過采取預(yù)防性機(jī)械裝置輔助降低其死亡風(fēng)險，減少術(shù)中并發(fā)癥。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和體外膜肺氧合（ECMO）[3]均為生命支持的有效輔助手段，聯(lián)合使用能有效提升治療效果，穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)[4，5]。基于此，本研究選擇我院收治的行PCI 術(shù)的高危患者為研究對象，探討IABP 聯(lián)合ECMO 的應(yīng)用價值和效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2021 年5 月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的行PCI 術(shù)治療的高危患者50 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組25 例。對照組男14 例，女11 例；年齡60～83 歲，平均年齡（72.02±3.11）歲；BMI 19～32 kg/m2，平均BMI（25.99±2.31）kg/m2；歐洲心臟手術(shù)危險因素系統(tǒng)評分4～13 分，平均（7.59±1.59）分；冠心病病程1～10 年，平均病程（5.36±0.59）年。觀察組男15例，女10 例；年齡62～83 歲，平均年齡（72.69±3.28）歲，BMI 19～31 kg/m2，平均BMI（25.33±2.29）kg/m2；歐洲心臟手術(shù)危險因素系統(tǒng)評分4～14 分，平均（8.01±1.66）分；冠心病病程1～11 年，平均病程（5.55±0.60）年。兩組性別、年齡、BMI、歐洲心臟手術(shù)危險因素評分及冠心病病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，并已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：高危因素標(biāo)準(zhǔn)：①左室射血分?jǐn)?shù)≤30%；②急性冠脈綜合征；③冠狀動脈左主干病變≥70%；④冠狀動脈彌漫性病變；⑤單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄≥70%；滿足2 個及以上者。符合PCI 手術(shù)指征；術(shù)前符合置入IABP 和ECMO；年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈介入手術(shù)禁忌證；②CPR 時間超過20 min 以上；③凝血功能障礙；④精神疾病史；⑤藥物過敏史[6]；⑥認(rèn)知、交流障礙；⑦晚期惡性腫瘤；⑧合并腦血管疾病，包括腦出血及大面積腦梗塞[7]；⑨冠心病合并主動脈瓣中重度關(guān)閉不全；⑩預(yù)計生存期＜1 個月。

1.3 方法 對照組在IABP 輔助下行PCI，觀察組在IABP 聯(lián)合ECMO 下行PCI 術(shù)，具體操作如下：①IABP：于左側(cè)股動脈常規(guī)穿刺，置入7.5F 鞘管，沿著導(dǎo)絲選擇合適球囊導(dǎo)管，將其送至降主動脈近端，體外連接至IABP 泵，將球囊外端與皮膚縫合固定，用肝素鹽水定時沖洗導(dǎo)管，使用心電模式觸發(fā)球囊進(jìn)行反搏，反搏比例1∶1[8]；②ECMO：ECMO 儀器為德國MAQUET Cardiopulmonary AG 產(chǎn)品（型號規(guī)格：RotaFlow）；術(shù)前正確評估患者的病情，常規(guī)行雙側(cè)股動、靜脈超聲，明確雙側(cè)股動靜脈血管是否有斑塊、狹窄、迂曲、閉塞等并發(fā)癥，無法經(jīng)外周置入插管的改為腋動脈進(jìn)行插管[9]。插管前ECMO 置入過程均在導(dǎo)管室完成。局麻狀態(tài)下經(jīng)皮穿刺，采用Seldinger 法分別行股動、靜脈穿刺，透視下將泥鰍導(dǎo)絲置入血管腔，建立軌道；置入管道前，體內(nèi)給與80～100 U/kg 肝素抗凝；ACT 達(dá)標(biāo)后置入ECMO 動脈插管15～17F（6 cm），股靜脈插管21～23F，股靜脈開口位于右房下腔開口2 cm 處，然后建立V-AECMO[10]。根據(jù)患者的體重及循環(huán)情況調(diào)整相關(guān)參數(shù)，設(shè)置氧濃度為60%～70%，流量為30～40 ml/（kg·min）；ECMO 后氧分壓為150～200 mmHg，二氧化碳分壓為35～45 mmHg，治療期間普通肝素抗凝，每30 min檢測活化凝血時間，維持在180～220 s 內(nèi)，患者的體溫維持在36 ℃左右，術(shù)后根據(jù)手術(shù)中冠脈開通情況、心臟功能、循環(huán)血壓、心率等指標(biāo)，確定是否撤機(jī)，或者持續(xù)輔助。撤離ECMO 時，其管道內(nèi)的血液部分輸回體內(nèi)，會短暫性發(fā)生失血或血紅蛋白下降，因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充紅細(xì)胞和血漿，確保血紅蛋白≥90 g/L[11]。此外，對術(shù)前血紅蛋白較低的患者進(jìn)行血液預(yù)充，減少晶體導(dǎo)致的血液稀釋；③PCI 術(shù)：常規(guī)穿刺橈動脈并置入鞘管，沿著導(dǎo)絲送至主動脈竇，結(jié)合患者的血管病變情況選擇合適的導(dǎo)絲，1.5～2.5 mm 順應(yīng)性球囊進(jìn)行病變處理，合理選擇冠脈藥物涂層支架擴(kuò)張冠狀動脈，最后行血管造影檢查有無冠脈夾層、血栓、穿孔以及支架膨脹不全等并發(fā)癥，并及時處理和預(yù)防；若造影顯示血管流通，心功能良好，收縮壓≥90 mmHg，將流量降至1 L/min，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后可選擇恰當(dāng)時機(jī)撤除ECMO；持續(xù)觀察，將患者送回病房休息，待患者平均動脈壓＞70 mmHg，尿量＞1 ml/（kg·h）[12]，患者心力衰竭癥狀改善、心律正常并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，周圍循環(huán)良好時可選擇拔除主動脈球囊。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組的住院時間、IABP 使用時間、入院到球囊通過時間、院內(nèi)死亡率、脫機(jī)成功率、院外生存情況，以及術(shù)前后的左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行字2檢驗，計量資料用（），行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組住院時間、IABP使用時間及入院到球囊通過時間較對照組長（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組預(yù)后情況比較 觀察組院內(nèi)死亡率低于對照組，脫機(jī)成功率、院外生存率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預(yù)后情況比較[n，（%）]

2.3 兩組左室射血分?jǐn)?shù)比較 兩組左室射血分?jǐn)?shù)均較治療前升高（P＜0.05）；但兩組左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組左室射血分?jǐn)?shù)比較（，%）

表3 兩組左室射血分?jǐn)?shù)比較（，%）

注：與對照組比較，*P＞0.05

3 討論

冠狀動脈病變是老年人中較多發(fā)的疾病類型，隨著年齡的增長和各方面因素的影響，導(dǎo)致血管發(fā)生冠狀動冠脈粥樣硬化病變，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重慢性疾病，給患者的健康、生活乃至生命造成嚴(yán)重威脅[13]。冠狀動脈病變患者多數(shù)合并其他嚴(yán)重疾病，機(jī)體功能差；高齡、肥胖、心功能差、高血壓等因素導(dǎo)致患者手術(shù)治療難度增加。目前，針對高危PCI 患者的歸類分為以下幾種：①高齡、身體功能差；②合并病情危重、心源性休克、心腎功能不全；③冠狀動脈病變復(fù)雜，存在主干分叉病變、多支血管病變等，此類患者行PCI 時還需加強(qiáng)輔助支持治療才能提高預(yù)后效果，降低臨床病死率[14，15]。

PCI 手術(shù)治療能有效改善冠脈缺血、缺氧情況，重建動脈血運(yùn)，但是治療期間易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，進(jìn)而影響其術(shù)后心功能恢復(fù)；使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置配合能在PCI 術(shù)中提供額外的血流動力學(xué)支持，使患者在術(shù)中安全、順利的度過危險期，達(dá)到理想的康復(fù)效果[16]。本研究使用IABP 和ECMO 治療，兩種輔助循環(huán)裝置聯(lián)合治療能進(jìn)一步降低患者的死亡率，提高其預(yù)后生存質(zhì)量。邱承杰等[17]研究顯示，ECMO聯(lián)合LABP 的院內(nèi)死亡率、院外生存率與LABP 組有顯著性差異，原因是聯(lián)合治療能保護(hù)心室功能，確保穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，保證各臟器正常血流灌注，同時還能提高PCI 的治療成功率，因此其死亡率偏低。本研究中觀察組生存率和脫機(jī)成功率均高于對照組，死亡率低于對照組（P＜0.05），與上述的研究結(jié)論相似。觀察組IABP 時間、住院時間和入院到球囊通過時間均較對照組長，分析原因為聯(lián)合治療能給予血流動力學(xué)支持，一般在患者心肺功能得到平穩(wěn)恢復(fù)后先撤去ECMO，然后繼續(xù)觀察，并持續(xù)使用IABP 促使其舒張期動脈壓增高，頭顱動脈和冠脈血流灌注增加以恢復(fù)病情，減少器官功能障礙，因此IABP 的使用時間會延長。此外，IABP 的操作原理主要是通過主動脈內(nèi)球囊來增加心臟舒張早期主動脈內(nèi)的壓力來改善冠脈血流速度[18]，進(jìn)而增加血流量，改善心肌供氧。另外，球囊還能在舒張晚期達(dá)到快速減少動脈內(nèi)壓的作用，其目的是減輕心臟負(fù)荷，但心功能改善并不能完全依靠球囊，其改善程度取決于心臟自身功能和自身節(jié)律，而且此操作并不能良好提供循環(huán)支持[19]。ECMO 屬于心肺支持技術(shù)，此技術(shù)能完全代替心臟功能，維持血液正常循環(huán)，通過氧合器和離心泵分別代替肺功能和左心室的收縮功能，為心肺衰竭患者提供循環(huán)輔助支持，由此證實聯(lián)合治療有助于穩(wěn)定呼吸循環(huán)，促進(jìn)心功能恢復(fù)[20]。本研究中，兩組治療后的左室射血分?jǐn)?shù)均較治療前升高（P＜0.05），與上述研究吻合。

綜上所述，高危患者行PCI 術(shù)治療中輔助ECMO 聯(lián)合IABP 是一種可行且有益的治療方案，對提高患者的生存率和改善心功能具有積極作用，值得臨床借鑒。