新型冠狀病毒肺炎疫情期間前列腺癌患者的隨訪管理模式探索

蘇曉偉 王大明 張志強 丁德茂 謝棟棟 于德新

安徽醫科大學第二附屬醫院泌尿外科（安徽合肥 230000）

新型冠狀病毒肺炎 （Corona Virus Disease 2019，COVID-19）自爆發以來，對人類的生命安全和正常生活造成嚴重威脅，并且對患有慢性疾病或惡性腫瘤的人群隨訪管理造成嚴重影響。腫瘤本身及相關治療對機體免疫力造成影響，使腫瘤患者對新型冠狀病毒具有更高的易感性，在COVID-19 感染者中，合并腫瘤的患者發生嚴重后果及死亡的風險較高[1]。 疫情的出現擾亂了腫瘤患者正常的治療和隨訪計劃，不僅使其承受疫情帶來的恐慌，還有擔憂疾病進展帶來的恐懼、焦慮等心理問題。目前前列腺癌的發病率在我國呈逐年升高趨勢[2]，前列腺癌的治療有手術、內分泌、化療等，甚至多種方法的綜合治療，治療后指標的監測、隨訪和心理關懷至關重要，因為大部分患者發現時已經處于高危進展性前列腺癌[3]，需要長期的綜合性治療。疫情期間大部分前列腺癌患者的治療和隨訪出現中斷或不規范，雖然我國的疫情很快得到控制，但國外仍處于爆發階段，國內部分地區間斷出現散發， 如何在疫情期間對前列腺癌患者的治療、隨訪及心理狀況進行良好的管理， 本研究自2020 年5月開始基于互聯網和電話通過調查問卷模式對前列腺癌患者進行隨訪管理取得良好效果，現報道如下：

資料和方法

一、一般資料

收集2020 年5 月以前在我院診治的前列腺癌患者的信息。 納入標準：臨床資料和隨訪信息齊全。 排除標準： 原有精神疾病的患者， 隨訪信息不全和中途退出。 共有76 例患者納入研究，平均年齡（67.0±7.68）歲，BMI（23.91±2.78）kg/m2，中位病程4（1-21）月，分為手術組53 例（前列腺癌根治術后42 例和等待手術11 例），藥物組23 例（內分泌治療16 例和化療7 例）。 在2020年5 月開始同時入組進行新模式（互聯網和電話）的隨訪管理至2021 年4 月底結束。

二、研究方法

醫護人員通過電話或微信的形式與患者或患者家屬取得聯系， 從以下幾個方面進行合理評估和治療：（1）根據患者近期的癥狀、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）、影像檢查和既往病理Gleason 評分等進行分類，分為主動監測和優先治療，主動監測主要為低危前列腺癌、部分評估預后較好的中危前列腺癌患者，優先治療為高危前列腺癌、 局部晚期前列腺癌和轉移性前列腺癌患者；（2）了解當地疫情情況，對于中高風險地區的患者囑其在當地定期復查和購買藥物， 引導患者或家屬通過我院設立的互聯網醫院就診復查， 若藥物購買困難，醫生可在互聯網醫院客戶端進行開方，醫院有專人進行郵寄，若患者出現病情進展，指導其調整藥物，對于低風險地區建議其在做好防護和核酸檢測的情況下至醫院進行治療；（3）根據患者家屬的受教育水平采用電話詢問或微信發送調查問卷的形式， 應用歐洲癌癥治療研究組織 （The European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer, EORTC） 推出的生命質量評分量表（Quality of Life Questionnare-Core 30,QLQ-C30）從軀體、角色、認知、情緒、社會功能、總體健康狀況/生活質量、物理癥狀等方面評估患者的生命質量， 應用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估患者的心理狀態，SAS 量表超過53 分為焦慮，SDS 量表超過65 分為抑郁[4]，根據患者評分和訴求，醫護人員對其進行心理和康復指導，定期發送健康教育文字或視頻等，指導其行為和康復訓練，護理人員通過電話與患者進行交流，解答患者心理的疑慮，向患者講解疫情控制情況及防護措施，常見癥狀的緩解措施及藥物的應用方法，注意態度和藹，減輕患者的恐慌及陌生感，與患者家屬進行溝通，告知家屬注意患者的情緒變化，多給予關懷，指導其康復訓練。

三、研究目標

病情進展：PSA 進展[5]（連續3 次，每次檢測間隔2周，血清PSA 水平升高，其中2 次PSA 水平均較最低值升高50%以上， 升高絕對值＞2 ng/ml）， 生化復發（biochemical recurrence,BCR）（連續2 次隨訪PSA 值回升至0.2ng/ml 以上并有上升趨勢），影像學進展（MRI 示腫瘤體積較前增大，侵犯包膜、精囊、膀胱等周圍臟器；骨掃描示較前出現骨轉移或轉移部位增加）， 癥狀明顯加重（排尿困難較重，IPSS 評分升高；疼痛評分升高，需應用止痛藥或止痛措施升階； 肉眼血尿加重， 需要手術干預），其中任何一項出現為病情進展。 2020 年5 月所有患者同時入組后初始評估一次，此后每3 月集中評估一次病情進展情況和心理狀態，共隨訪1 年。 主要研究目標為采用新模式隨訪管理3 月、6 月、12 月后前列腺癌患者的病情，生命質量及心理狀態與初始隨訪時進行對比。 探索疫情期間新的隨訪模式并評估其效果。

四、統計方法

采用SPSS19.0 統計軟件處理數據，Kolmogorov-Smirnov 方法檢驗計量資料是否符合正態分布，正態分布數據均以均數±標準差表示，非正態分布的資料用M(全距)表示，計數資料用百分比表示，新模式隨訪管理前后計量資料的比較采用t 檢驗， 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

76 例患者均順利完成新模式的隨訪管理。 手術組12 月內累計1 例（1.89%）患者出現病情進展，該患者行根治性手術后17 月出現BCR。 手術組患者的軀體功能、情趣功能、社會功能、總體健康狀況/生活質量在新模式隨訪管理3 至12 月處于平穩狀態，且顯著高于初始調查時（P＜0.05），角色和認知功能評分與初始調查時無顯著差異（P＞0.05），初始調查時手術組最常見的癥狀為失眠、會陰部不適，隨訪管理3 月后物理癥狀評分顯著降低（P＜0.05），采用新模式隨訪管理后患者的心理狀態SAS 評分和SDS 評分顯著低于初始調查時（P＜0.05），見表1。

表1 根治手術組隨訪管理后患者病情進展、生命質量及心理狀態的變化

藥物組12 月內累計5 例（21.74%）患者出現病情進展，5 例均為轉移性前列腺癌患者，表現為癥狀加重、PSA 倍增、轉移部位增加。 藥物治療組在采用新模式隨訪管理3 月后軀體功能、角色功能、情趣功能、認知功能、社會功能及總體健康狀況/生活質量評分顯著高于初始調查時（P＜0.05），初始調查時患者的物理癥狀評分較高，其中最常見的癥狀為疲乏、失眠和疼痛，新模式隨訪后物理癥狀評分顯著低于初始調查（P＜0.05），新模式隨訪管理3 月后患者的SAS 評分和SDS 評分明顯較前好轉（P＜0.05），后期趨于平穩，見表2。

表2 藥物治療組隨訪管理后患者病情進展、生命質量及心理狀態的變化

討 論

隨著疫情防控的常態化開展，就醫環境明顯改變，尤其對于疫情期間和后疫情時期腫瘤患者的治療及隨訪管理已成為醫務人員面臨的主要挑戰， 需要我們制定合理的方案，更新隨訪管理模式。 先前大多腫瘤患者均住院或門診進行隨訪管理，患者找醫生模式，通過此次疫情，前列腺癌的隨訪管理模式進行改變，醫護人員主動追蹤患者，通過互聯網和電話聯絡的模式，使前列腺癌患者的治療和隨訪得到有效管理。 我們對前列腺癌患者的病情進行分級， 分為主動監測和優先治療兩種， 對于低危前列腺癌和預后較好的中危前列腺癌患者予以主動監測，對于高危、局部晚期及轉移性前列腺癌患者予以優先治療。 2020 年歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology,EAU）提出了在COVID-19疫情期間前列腺癌診治指南， 對于患者的管理提出建議，根據前列腺癌治療的急迫程度進行分級，分為四類（低優先級、中優先級、高優先級和緊急情況）[6]，國內學者也提出類似的分類方法[7]。 另外，我們對優先治療的患者根據疫情控制情況，盡量選擇藥物治療，待疫情平穩后選擇手術治療，不建議術前應用新輔助治療，國外有研究指出對于局限性前列腺癌患者在術前不使用雄激素剝奪（androgen deprivation treatment,ADT）治療的情況下延遲少于12 月手術對術后不良結果及BCR 無影響[8]，Fossati 等研究指出僅高危前列腺癌從診斷到手術的時間與BCR 和臨床復發相關，預估風險在診斷12月左右才有臨床意義[9]。 隨著我國疫情控制平穩，本研究中等待手術患者均在3-6 月行根治性手術治療，未發生病情進展。對于局部晚期前列腺癌、BCR 及轉移性前列腺癌患者選擇ADT，必要時應用阿比特龍治療[10]，因化療副作用較大，可導致中性粒細胞減少，需頻繁至醫院就診，增加感染風險，疫情期間避免采用化療方案[11]，同時醫院開通了互聯網醫院可方便患者遠程就診和購藥，慢性疾病和腫瘤相關藥物開方可達3 月劑量，極大緩解了患者藥物應用困難。 本研究中共有6 例患者出現病情進展，5 例為轉移性前列腺癌，1 例為前列腺癌根治性切除術后17 月出現BCR。

我們的研究在初始調查時發現較多患者的生命質量較差，各個功能評分較低，癥狀評分較高，藥物治療組常見癥狀為疲乏、失眠和疼痛，心理狀態評分顯示部分患者瀕臨或已經處于焦慮和抑郁狀態， 尤其對于等待根治手術治療的患者焦慮評分較高， 抑郁多出現在治療時間較長和轉移性前列腺癌患者， 研究發現根治手術組初始焦慮評分較高，藥物治療組抑郁評分較高。主要因疫情和病情共同構成了疊加性壓力， 給患者帶來生命質量的下降和嚴重的心理傷害，甚至出現焦慮、抑郁和睡眠障礙等[12]。 前列腺癌的ADT 治療使激素水平發生變化，可導致情感和認知功能障礙，研究表明前列腺癌ADT 治療可增加患者發生抑郁的風險[13]。另外，疫情帶來的恐慌、疾病治療的不確定性、交流的減少等嚴重影響前列腺癌患者的生命質量和心理狀態。 對疫情和腫瘤的認知觀念引發相應的情緒， 情緒伴發相應的身體反應，情緒驅動相應的行為，認知、情緒、身體和行為互相影響，形成一個惡性循環[12]。為此，我們醫護團隊根據每個患者的病情、QLQ-C30 量表、SAS 和SDS評分進行綜合分析和個體化指導， 采取以下措施：（1）主動關心患者，認真傾聽患者主訴，了解患者的感受和需求，向其講述我國目前疫情控制平穩，通過正規渠道聽取疫情信息， 避免不實信息給患者帶來的恐慌；（2）向患者及其家屬講解前列腺癌的相關治療知識， 對于等待根治手術治療的患者，向其解釋該病情進展緩慢，患者配合醫生做好監測PSA、超聲即可，對于高危前列腺癌患者出現焦慮癥狀較重的可先予以ADT 治療[14]，對于瀕臨或已經處于抑郁狀態的患者， 醫護人員需和家屬共同引導患者，保持積極樂觀的情緒，加強與其溝通和交流，對于出現病情進展的予以調整治療方案，在做好疫情防護的情況下至醫院治療， 對于心理癥狀嚴重的患者， 聯合心理醫生通過正念減壓訓練和認知行為治療來減輕患者癥狀；（3）癌因性疲乏為前列腺癌治療常見副反應[15]，加之疫情的影響，發現其發生率較高，根據患者身體狀況，指導其進行規律作息和行為訓練。通過以上措施管理3 月后發現前列腺癌患者的生命質量和心理狀態明顯好轉并趨于平穩，癥狀評分減低，并在3-12 月內維持穩定。 本研究還發現對于是否可以接種新型冠狀病毒疫苗，困擾著前列腺癌患者，根據《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》指出腫瘤患者在無明顯禁忌情況下建議接種滅活疫苗和重組亞單位疫苗， 如果患者在應用抗腫瘤藥物或化療等無法接種疫苗，建議家屬及周圍人群接種疫苗，形成保護屏障[16]，國外研究者同樣指出建議癌癥患者接種新型冠狀病毒疫苗[17]。 通過我們采用新模式的隨訪管理，前列腺癌患者的生命質量和心理狀態明顯好于初始調查， 并趨于穩定。

總之，在疫情期間及后疫情時代，我們對前列腺癌患者的隨訪模式進行革新， 應用互聯網和電話通過調查問卷的模式評估患者病情、生命質量及心理狀態，對其進行個體化治療，可以延緩病情進展，提高患者的生命質量，改善患者的不良心理狀態，使前列腺癌患者的隨訪管理更加優化。