原發性肛管直腸惡性黑色素瘤1例報道并文獻復習

石萬紅 王峻峰 白建華 晉云 張杰 鄒雷

[摘要] 原發性肛管直腸惡性黑色素瘤是一種臨床少見、惡性程度高、病死率高的疾病。由于本病缺乏特異性的臨床表現及認識不足，且容易誤診誤治，待確診時往往已為中晚期，錯過了最佳的手術時機，嚴重影響患者預后。本文報道1例經病理及影像學檢查證實的原發性肛管直腸惡性黑色素瘤，旨在提高臨床醫師對原發性肛管直腸惡性黑色素瘤的認識，避免延誤治療。

[關鍵詞] 原發性;肛管直腸惡性黑色素瘤;肛管直腸惡性腫瘤;病例報道

[中圖分類號] R735.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）02-0142-03

A case report of primary anorectal malignant melanoma and literature review

SHI Wanhong1? ?WANG Junfeng2? ?BAI Jianhua1? ?JIN Yun2? ?ZHANG Jie1? ?ZOU Lei1

1.Department of Organ Transplantation， First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming? 650032， China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， the First People's Hospital of Yunnan Province， Kunming? ?650100， China

[Abstract] Primary anorectal malignant melanoma is a rare clinical disease with high malignancy and high mortality. Due to the lack of specific clinical manifestations and insufficient understanding of this disease， and easy to misdiagnose and mistreatment， the diagnosis is often in the middle and advanced stage， missing the best time for surgery， seriously affecting the prognosis of patients. This paper reports one case of primary anorectal malignant melanoma confirmed by pathological and imaging examinations to improve clinicians' understanding of primary anorectal malignant melanoma and avoid delay in treatment.

[Key words] Primary; Anorectal malignant melanoma; Anorectal malignant tumor; Case report

原發性肛管直腸惡性黑色素瘤（primary anorectal malignant melanoma，PAMM）是一種少見的侵襲性惡性腫瘤，起源于具有產生色素的黑色素細胞，占所有黑色素瘤的不到1.0%、所有直腸惡性腫瘤的0.1%和肛門惡性腫瘤的4.0%[1]，是僅次于皮膚和視網膜的第三種最常見的黑色素瘤形式，女性多見，預后極差，5年生存率<20%[2]。其經常誤診為痔瘡、直腸息肉或直腸癌[3]。幾乎所有患者均因轉移而死亡。本文報道1例原發于肛管直腸的惡性黑色素瘤，并結合國內外相關文獻進行復習，旨在提高臨床醫師對PAMM的認識，避免延誤治療。

1 病例資料

患者，女，85歲。因“反復鮮血便2周”于2020年11月18日入院。2周前患者無明顯誘因出現鮮紅色血便，無明顯腹痛腹脹，無嘔血，無畏寒發熱，無里急后重感，無心慌胸悶。既往史：有“高血壓1級，高危組”病史10余年，余無特殊。入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏：86次/min，呼吸：19次/min，血壓：156/94 mmHg。心肺腹未見明顯異常，雙下肢不腫。直腸指檢：胸膝位1～3點鐘方向距肛緣3.0 cm處可觸及一大小約3.0 cm×2.0 cm×0.5 cm菜花樣腫物，未完全阻塞腸腔，質稍硬，手指可通過，腫物尚可推動，無明顯壓痛，指套有血染。實驗室檢查：降鈣素原0.94 ng/ml、白細胞介素-6 7.93 pg/ml、總蛋白51.3 g/L、白蛋白33.3 g/L、球蛋白18.0 g/L、前白蛋白119 mg/L，其余血常規、凝血功能、腫瘤標志物等指標均陰性。腹部及盆腔磁共振成像（MRI）提示：“直腸癌，病變侵及漿膜層，局部外突，臨近直腸系膜受侵。盆腔內病灶周圍多發小結節顯示，轉移不除外。”見圖1A～B。

患者隨后于2020年11月25日在全麻下行“腹腔鏡下腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）”。手術順利，術后大體標本見肛管直腸部見一潰瘍型腫物，切面灰白色，實性，質硬，似侵及全層，腸周脂肪內捫及結節10枚，大小為0.3～0.6 cm。見圖1C。術后病理標本證實為肛管直腸惡性黑色素瘤，腫瘤侵犯肛管直腸黏膜，皮膚切緣及腸斷端未見腫瘤組織;腸周脂肪內未見腫瘤組織，淋巴結0/4;結腸系膜未見腫瘤組織，淋巴結0/3。由于目前尚不存在特定的肛門直腸黑色素瘤分期系統，PAMM分期是根據美國皮膚癌黑色素瘤聯合委員會（AJCC）指南進行的[4]。故該患者病理分期為T4bN0M0，ⅡC期。鏡下可見癌細胞成片彌漫性生長，細胞異型性明顯，核分裂易見，免疫組化標記腫瘤細胞示：MelanA（+），HMB45（點灶+），S-100（+），Ki-67（+，80%～90%），PanCK（-），CK7（-），CK20（-），LCA（-），CD20（-），CD3（-），CEA（-），CD56（-），Syn（-），CgA（-）。見圖1D～F。患者術后恢復良好，順利出院。

2 討論

2.1 PAMM的轉移途徑及常見檢查特征

肛管直腸惡性黑色素瘤是一種相對罕見的疾病，肛門直腸是消化道中最常見的原發性黑色素瘤部位。PAMM大多數容易發生轉移，血源性和淋巴結性轉移較常見，在確診時往往已遠處轉移[5-6]。PAMM常見的遠處轉移部位包括盆腔淋巴結、肺、肝、皮膚和腦[1]。與其他直腸腫瘤一樣，內鏡超聲檢查（EUS）和MRI可用于PAMM腫瘤分期的術前診斷。MRI顯示區域淋巴結腫大，在T1加權成像中，黑色素成分表現為高信號強度[7]。EUS可準確評估腫瘤侵犯周圍組織的深度[8]。內鏡檢查可發現肛門直腸區域有潰瘍或伴色素沉著的腫瘤[9]。腫瘤大小<2 cm，淋巴管浸潤、神經周圍浸潤、切緣陰性和淺表浸潤的患者預后較好[10]。術后病檢大多數腫瘤具有上皮樣或梭形細胞形態，并且對一種或多種黑素細胞標志物（S100、HMB45或MITF）呈陽性[11]。本病例S100和HMB45檢測均表現為陽性。而治療上應側重于最大程度地降低復發率，并最大程度地改善患者生活質量和功能，同時消除原發腫瘤[12]。

2.2 手術方式的選擇及預后分析

手術是PAMM患者的主要治療手段，最常見的手術方法是腹部-會陰手術切除（abdominal perineal resection，APR）或廣泛局部切除術（wide local excision，WLE）[13]。WLE可用于腫瘤較小的患者;而APR則適用于局部晚期、較大的腫瘤或WLE術后復發的患者[10]。與APR相比，WLE具有更快的恢復，更少的術后并發癥以及相似的生存率等優點，但得嚴格掌握其手術適應證[14]。一項瑞典的研究報告中指出，不論采用哪種手術方法，接受R0切除患者的5年總生存率均顯著高于切緣陽性患者（19% vs. 6%），但是，由于PAMM的高度侵襲性和早期遠處轉移，無論采用哪種手術方法，預后均較差[15]。PAMM傾向于表現出侵略性的生物學行為，因此，5年生存率是有限的[16]。Zhang等[17]對54例PAMM患者行根治性手術切除進行回顧，手術后1年、2年、3年和5年總的生存率分別為80%、54%、43%和26%。同時發現接受APR的患者與接受WLE的患者相比沒有明顯的生存優勢[17]。另有研究表明，保留肛門括約肌的手術治療及低劑量強度的放射療法似乎可以實現類似于APR的局部控制效果[18]。術前用順鉑化療可縮小腫瘤的大小，為保留肛門括約肌創造有利條件，術后于手術切除部位運用近距離放射療法可有效改善患者術后復發率并提高生活質量[19]。一項日本的研究報告中使用內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）診斷一例PAMM;而另一例85歲的日本男子行ESD術后存活9年，雖然術后復發4次，但對于每個復發的病灶均進行ESD，表明如果腫瘤浸潤深度較淺，ESD可能成為PAMM的潛在診斷和其他治療方式中的一種有用的治療方法[20-21]。Zhou等[22]回顧性分析了57例肛腸惡性黑色素瘤患者的資料發現，直腸出血、肛門腫塊和肛門疼痛是PAMM的常見癥狀。因此，對于有肛門不適的患者應高度警惕惡性黑色素瘤，盡早至醫院行相應的檢查。由于PAMM可以沒有色素沉著，因此臨床或肉眼診斷較為困難，術前活檢有利于及時診斷。

綜上所述，PAMM是一種相對罕見、侵襲性強、生長迅速、早期極可能發生遠處轉移的惡性腫瘤。一旦懷疑惡變，應盡早行手術治療。采取以手術為主，術前術后輔助放化療相結合的綜合治療方式。雖然無論采取哪種手術方式，預后均較差。但是早期發現、早期診斷、早期手術是提高患者預后的有效方法。今后應進行更多的前瞻性研究試驗，以提高PAMM患者的預后。

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（收稿日期：2021-08-12）

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