模擬醫學對醫學本科教育影響的研究

王尚乾，任筱寒，黃華興，成 功*

（1.南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 211166）

0 引言

外科學是臨床醫學的一個重要分支。它是連接醫學生與臨床醫生的“橋梁”課程，也是學習必要的外科技能不可或缺的訓練。臨床醫學越來越注重病人的安全和實踐的質量，這對醫學教育者來說是個挑戰。為了克服這一問題，經過了大量嘗試，通過調整課程結構，小組討論，提高學生自主學習和獨立研究的機會［1］。因此，一場旨在提高教學效果、滿足日益增長的教學要求的改革正在醫學界展開，模擬醫學教育正在蓬勃興起［2］。

SBME 被定義為“一組設備或條件，試圖真實地呈現臨床面臨的實際問題，要求學生像在真實情況下對問題做出反應”。SBME 通過使用高度模擬的患者和臨床場景替代課堂模式，利用各種功能模型、機器-學生交互模型、臨床虛擬仿真模型等，通過模擬真實的臨床場景使學習過程更接近真實環境［3］。

為進一步探索SBME對于臨床教學的影響，針對2018年和2019年的本科三年級醫學生開設外科學模擬醫學課程，評估其學習成績的差異、自我效能感的提升及對該課程的接受度情況。

1 方法

1.1 程序設計和分組情況

本研究采用對照實驗的方法，研究對象是南京醫科大學2018年和2019年的臨床三年級學生。所有學生均通過外科理論學習，以課堂教學的形式進行，共48 節課。包括手術介紹、標準無菌技術、創傷、感染等。同時，根據計算機生成的隨機數字表，將學生隨機分為對照組和SBME 組進行下一階段實踐操作。所有學生均獲得研究知情同意。實踐內容分為兩部分：第一部分是手術器械的鑒定、無菌操作；第二部分為張力縫合、打結、CPR、感染創面換藥、引流管拔除。

1.2 實踐操作

所有學生在完成理論學習后進行一次約2 h的練習，由一位臨床老師帶領10 名學生進行。在對照組中，教師先進行實際操作和示范，然后讓學生獨立完成任務。在SBME小組中，學生們將在學習和練習之間的間隔時間使用“慕課”應用程序預約網上學習。這個預習過程可以幫助學生通過自己查閱技術資料自主學習練習內容。接下來的實踐是從臨床場景開始的，在臨床場景中，老師巧妙地增加了實踐的內容。在學生積極討論并準備后，模擬臨床操作在仿真模型或人體假肢上進行。在這個過程中，老師負責引導，讓學生自己發現問題，自己思考問題，自己解決問題。

1.3 SBME的總分和反饋

總分由平時的表現和期末考試成績共同組成。平時的表現主要包括平時的理論成果（兩次，總分10分）和平時實際成績（1 次，總分5 分）。在學期結束時，所有學生都被要求參加期末考試，考試內容包括最終理論成績（50 分）和最終實踐成績（35 分）兩部分。所有測試都遵循標準方案。對期末考試后的學生進行自我效能感提升的網絡調查，調查內容包括SBME知識、操作方法、學習體驗、SBME滿意度、溝通能力提升和人文關懷5個方面，滿意或同意程度以1~5分表示（最低1分，最高5分）。

1.4 統計分析

所有分析均使用SPSS v23 和R v3.6.1 進行。統計學檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05 認為有統計學意義。連續變量的比較采用獨立t檢驗，連續變量的比較采用Mann Whitney U 檢驗。分數用平均值加上或減去標準差（SD）表示。

2 結果

2.1 參與者的基線特征

本研究共納入1 178名學生，其中男生46.1%、女生53.9%。其中，844名學生被分配到對照組（傳統教育組），334名學生被分配到SBME組。

2.2 兩組成績的比較

所有學生的成績結果如圖1所示。SBME能顯著提高學生實踐操作的平時成績（2018級學生SBME組4.41±0.36，對照組 4.23±0.28，P=0.001；2019 級學生SBME 組4.34±0.22，對照組4.21±0.42，P=0.023）和期末成績（2018 級學生 SBME 組 31.62±0.54，對照組29.11±0.36，P=0.001；2019 級學生 SBME 組 31.14±0.37，對照組28.56±0.76，P=0.001），男生與女生間無差異。此外，SBME 對期末理論成績也有積極影響（2018 級SBME 組42.61±0.43，對照組40.86±0.45，P=0.001；2019 級學生 SBME 組 42.07± 0.41，對照組41.41±0.42，P=0.001）。此外，從數據中可以得出一個有趣的結論，即SBME 組的學生更傾向于與他人交流，這可能有助于他們減少錯誤。

圖1 對照組與SBME組成績比較

2.3 SBME的學生反饋

SBME組的331 名學生完成了反饋（見表1）。在課程開始之前，只有48.3%的學生對SBME 的訓練有較好的理解，或者知道如何正確地進行SBME 訓練。然而，超過80%的學生對SBME課程和場景設置感到滿意（SBME課程81.3%；張力縫合和縫合打結82.2%；感染創面換藥84.1%；拔除引流管83.1%；心肺復蘇93.7%）。此外，82.4%的學生認為SBME 可以幫助他們更有效地提高自己的應變能力，特別是在將來處理類似的臨床任務時。此外，74.0%的學生對教具的高保真度表示滿意。

表1 SBME 組學生的反饋

3 討論

很多研究顯示經過SBME 訓練的學生成績表現更優異。在最近的一項系統文獻綜述中，McGaghie等［4］探討SBME訓練是否比傳統臨床教育產生更好的效果，結果顯示，SBME 比傳統的醫學教育能夠更有效地實現特定的臨床技能目標（P＜0.001）。Tanoubi等［5］進行的一項前瞻性隨機研究也得出了相似的結論，即SBME在訓練結束后能全面提高學員的臨床表現。一方面，SBME 為批判性思維、集中反思和團隊協作提供了良好的環境；另一方面，學員在SBME 訓練過程中會有強烈的思考并且會特別關注細節，在這種情況下，重復多次訓練將提供更好的結果。越來越多的證據表明，從SBME中獲得的臨床技能可以直接提高醫學生在臨床真實場景中的表現［6］。它是高層次的反饋，在這種壓力下，學生必須做出判斷和醫療決策，培養情境意識和團隊合作精神，規范職業行為。在錯誤中不斷吸取教訓，學員可以在專業業務上快速提高，從而減少臨床真實執業中的錯誤［7］。在2 h的練習中，SBME組的學生分配了更多的時間與同學或老師交流，使得人文關懷和醫患溝通的能力得到大幅提高，在真實的醫患情景中，加強與患者和同事間的溝通對于減少醫療糾紛、改善醫患關系具有舉足輕重的作用。此外，研究中每組教師均為附屬教學醫院的臨床醫生，具有豐富的臨床經驗。在SBME的環境下，他們有更多的機會向學生傳授臨床經驗和溝通技巧。

4 結語

本研究可為進一步創新教學模式及擴大SBME在臨床背景下的應用提供參考。SBME 能夠顯著提高外科理論及實踐課程的成績，鍛煉學生的臨床應變能力，培養團隊協作的意識，對醫學本科教育有著積極的影響，值得醫學院校推廣。