腦卒中后吞咽障礙及流涎患者的口腔感知覺(jué)訓(xùn)練

戴蘇云, 向文海, 崔麗笙, 歐陽(yáng)玉臣, 丁 潔, 封慧萍, 董家豪

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 上海, 201802)

腦卒中患者常伴有吞咽障礙及流涎癥狀，其中腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率高達(dá)70%[1], 而80%～90%的腦卒中吞咽障礙患者伴有流涎癥狀[2]。吞咽障礙可引發(fā)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良及肺炎等并發(fā)癥[3], 而腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙后更易出現(xiàn)抑郁情緒[4]。流涎不僅會(huì)影響患者自尊，使其產(chǎn)生社會(huì)孤立感，而且易引起口腔周圍皮炎，增加口腔細(xì)菌數(shù)量，引發(fā)口臭，口腔內(nèi)過(guò)多的涎水也更易引發(fā)嗆咳及吸入性肺炎[5]。神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)是目前治療吞咽障礙和流涎的常用方法，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易操作、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效良好[6]。相關(guān)研究[7]指出，綜合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中患者吞咽障礙及流涎的治療中可收到優(yōu)良的臨床效果。本研究觀察了在NMES和常規(guī)吞咽治療基礎(chǔ)上加施口腔感知覺(jué)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙及流涎患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年3月在上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科住院的79例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡40～85歲，病程<1個(gè)月者; ② 符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[8]中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診的首次發(fā)病者; ③神志清楚，無(wú)認(rèn)知障礙，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表[9](MMSE)評(píng)分>24分，能配合康復(fù)治療者; ④ 生命體征穩(wěn)定并存在不同程度的吞咽障礙及流涎癥狀者; ⑤ 既往無(wú)吞咽障礙及流涎病史者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者; ② 患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙及失語(yǔ)癥、精神障礙者; ③ 吞咽障礙及流涎由其他器質(zhì)性疾病引起者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組39例和觀察組40例。對(duì)照組男26例，女13例，平均年齡(66.67±9.03)歲; 觀察組男27例，女13例，平均年齡(67.03±9.56)歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受NMES和常規(guī)吞咽治療。⑴ NMES: 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的治療師應(yīng)用吞咽功能障礙治療儀(蘇州好博公司HB610B型號(hào))對(duì)患者進(jìn)行治療，每次治療20 min, 每周5次, 4周為1個(gè)療程。操作時(shí)，將機(jī)器頻率設(shè)定為80 Hz, 刺激強(qiáng)度調(diào)整為0～20 mA, 用酒精棉球清潔治療部位的皮膚，電流強(qiáng)度及電極貼放位置由治療師根據(jù)患者吞咽障礙病情程度、感覺(jué)及吞咽障礙類型等進(jìn)行調(diào)節(jié)[10]。治療過(guò)程中，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為宜，并囑患者做用力空吞咽的同步練習(xí)。⑵ 常規(guī)吞咽治療: ① 下頜、唇、舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和直接訓(xùn)練。下頜訓(xùn)練做被動(dòng)或主動(dòng)的上下、左右、前后活動(dòng)，并做咀嚼研磨活動(dòng); 唇部訓(xùn)練做被動(dòng)、主動(dòng)或抗阻的閉唇、展唇、縮唇、抿唇、雙頰內(nèi)縮和閉唇鼓腮活動(dòng); 舌部訓(xùn)練做被動(dòng)、主動(dòng)或抗阻的舌前伸、后縮、上下、向兩側(cè)和環(huán)繞活動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作做9～20次，保持4～10 s。用冰刺激腭咽弓10次; 做吹面紙、吹泡泡等呼吸訓(xùn)練; 做喉上抬訓(xùn)練。② 直接攝食訓(xùn)練，患者取坐位或半坐臥位，頸部前屈30 °左右，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，選擇密度均勻、黏度適當(dāng)、不易松散的食物，確保每一口吞完，再進(jìn)行下一口攝食訓(xùn)練。每次治療20 min, 每周5次, 4周為1個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再輔以口腔感知覺(jué)訓(xùn)練(包括冷熱水交替刺激和檸檬棒、吸舌器、改良振動(dòng)棒等相關(guān)訓(xùn)練)，每次10 min, 每周5次，持續(xù)4周為1個(gè)療程。⑴ 冷熱水交替刺激: 用蘸有0～5 ℃冰水和蘸有50～55 ℃溫?zé)崴拿藓灲惶娲碳た趦?nèi)前咽弓、口腔內(nèi)雙頰和舌面各3～5次，每次接觸黏膜2～5 s, 移開(kāi)棉簽，并詢問(wèn)患者的局部感受。⑵ 口腔檸檬棒深層咽肌刺激: 用檸檬棒刺激舌根部、軟腭、上咽與中部咽縮肌，做3～5次; 讓患者聞檸檬棒、風(fēng)油精、薄荷和進(jìn)食一些有氣味的食物(如麻油、胡椒等)。⑶ 吸舌器訓(xùn)練: ① 用吸舌器吸住患者舌尖部，輕輕牽拉，做往返和雙向繞唇的運(yùn)動(dòng)，重復(fù)約10 次; ② 將吸嘴放于舌和上顎之間，訓(xùn)練患者用舌頭反復(fù)擠壓吸嘴，重復(fù)約10 次; ③ 在主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練完成較好的基礎(chǔ)上，讓患者進(jìn)行抗阻的伸舌、收舌和繞唇等運(yùn)動(dòng)。⑷ 改良振動(dòng)棒訓(xùn)練: 將改良振動(dòng)棒放置于患者唇、頰、舌、咽喉壁、軟腭等部位，開(kāi)啟電源后振動(dòng)，振動(dòng)器的頭部在口腔內(nèi)外滑動(dòng)，可刺激到人手刺激不到的部位。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前與治療后(4周療程結(jié)束后)，專業(yè)人員以盲法應(yīng)用治療前功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)和教師流涎分級(jí)法(TDS)評(píng)估2組患者的吞咽功能和流涎情況進(jìn)行評(píng)估。① FOIS分級(jí): 根據(jù)患者吞咽食物形態(tài)及營(yíng)養(yǎng)攝取途徑進(jìn)行評(píng)估，分為7級(jí)。1級(jí)，不能經(jīng)口進(jìn)食; 2級(jí)，依賴管飼進(jìn)食，最小量嘗試進(jìn)食食物或液體; 3級(jí)，依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體; 4級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物; 5級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償; 6級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食，不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制; 7級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食，沒(méi)有限制[11]。吞咽功能臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 痊愈，吞咽困難消失; 顯效，吞咽困難明顯改善, FOIS分級(jí)提高≥2個(gè)級(jí)別; 好轉(zhuǎn)，吞咽困難改善, FOIS分級(jí)提高1個(gè)級(jí)別; 無(wú)效，吞咽困難改善不顯著, FOIS評(píng)級(jí)無(wú)變化[12]。② TDS分級(jí): 根據(jù)患者流涎情況評(píng)估，分為5級(jí)。Ⅰ級(jí)，不流涎; Ⅱ級(jí)，小量或偶爾流涎; Ⅲ級(jí)，不時(shí)流涎; Ⅳ級(jí)，經(jīng)常流涎; Ⅴ級(jí)，流涎成線，胸前經(jīng)常弄濕。流涎臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn): 顯效，流涎癥狀減輕2級(jí); 有效，流涎癥狀減輕1級(jí); 無(wú)效，流涎癥狀無(wú)改善[13-14]。

治療后3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，分別評(píng)估2組患者的療效。隨訪療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn): 痊愈，指FOIS和TDS評(píng)估癥狀均消失; 好轉(zhuǎn)，指FOIS和TDS的評(píng)估結(jié)果至少進(jìn)步1級(jí)，即FOIS分級(jí)至少提高1級(jí)和(或)TDS分級(jí)至少降低1級(jí); 無(wú)效，F(xiàn)OIS和TDS評(píng)估結(jié)果均無(wú)變化; 復(fù)發(fā)，指FOIS或TDS的評(píng)估結(jié)果退步1級(jí)。有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后FOIS和TDS評(píng)估結(jié)果比較

治療前, 2組患者FOIS和TDS評(píng)估結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者FOIS分級(jí)均高于治療前, TDS分級(jí)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組治療后的FOIS分級(jí)高于對(duì)照組, TDS分級(jí)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

2.2 治療后3、6個(gè)月隨訪療效比較

治療后3、6個(gè)月隨訪，觀察組的有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者治療前后FOIS和TDS評(píng)估結(jié)果 例

表2 2組患者治療前后FOIS和TDS分級(jí)比較 級(jí)

表3 2組3、6 個(gè)月隨訪療效比較

3 討 論

腦卒中后由于延髓的疑核、舌下神經(jīng)核或其下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)損害所致的真性球麻痹，或運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束受損所致的假性球麻痹，支配口唇舌的中樞神經(jīng)受損或傳導(dǎo)障礙，引起口唇舌咽和食管的功能受損而導(dǎo)致吞咽障礙[15-17]。流涎與吞咽障礙相輔相成，口唇舌咽和食管的功能受損會(huì)影響口腔對(duì)唾液的控制能力，從而引起或加重流涎癥狀[18-20]。

口腔感知覺(jué)障礙患者常無(wú)法準(zhǔn)確感知食物與涎水，影響食物與唾液攪拌、研磨及向咽部推送，從而引起或加重吞咽障礙; 涎水過(guò)多時(shí)若不能及時(shí)吞咽而溢出嘴角，可引起或加重流涎。口腔感知覺(jué)訓(xùn)練主要圍繞口腔味覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)和口腔反射的減弱或喪失來(lái)展開(kāi)治療。研究[21-23]發(fā)現(xiàn)，口腔冰刺激和熱刺激均可有效地提高口腔內(nèi)的敏感性，增加感覺(jué)輸入，興奮神經(jīng)元，從而改善吞咽過(guò)程中的神經(jīng)肌肉活動(dòng)，增強(qiáng)吞咽反射。陳歡等[24]發(fā)現(xiàn)，冷熱交替刺激患者面部及口腔內(nèi)黏膜，能促使口腔感知覺(jué)恢復(fù)，明顯改善吞咽功能和流涎癥狀。王玲等[25]證實(shí)，用風(fēng)油精進(jìn)行口腔護(hù)理，可促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)。相關(guān)研究[26-29]指出，用酸、苦等芬芳味物質(zhì)的氣味刺激嗅覺(jué)，有利于加強(qiáng)外周感覺(jué)傳入即嗅覺(jué)信息傳遞，興奮吞咽皮層，可縮短食團(tuán)推送時(shí)間，促進(jìn)食團(tuán)下咽。應(yīng)用吸舌器刺激患者口腔感知覺(jué)恢復(fù)，對(duì)于腦卒中后吞咽功能的恢復(fù)有很大幫助[30-31]。

本研究采用的口腔感知覺(jué)訓(xùn)練是通過(guò)刺激味覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)和口腔反射來(lái)影響皮膚感受器，調(diào)整感覺(jué)通路的興奮性，加強(qiáng)其與中樞神經(jīng)的聯(lián)系，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，改善吞咽過(guò)程中的神經(jīng)肌肉活動(dòng)。口腔感知覺(jué)的改善，可提高患者口腔對(duì)食物和涎水的感知度和控制度，減少食物和涎水在口腔內(nèi)的殘留，縮短食團(tuán)在口腔的運(yùn)送時(shí)間，加快吞咽啟動(dòng)，從而改善吞咽障礙和流涎。本研究結(jié)果顯示，治療后，對(duì)照組和觀察組患者的吞咽功能及流涎情況均較治療前顯著好轉(zhuǎn)，且觀察組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。由此表明，在NMES和常規(guī)吞咽治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行口腔感知覺(jué)訓(xùn)練，可加強(qiáng)患者口腔對(duì)食物與涎水的辨識(shí)度與控制力，減少流涎，提高口腔處理食團(tuán)和吞咽系統(tǒng)運(yùn)作的效能，從而改善進(jìn)食。

本研究不足之處包括樣本數(shù)量偏少，受科研條件限制而未在治療前后采用電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)評(píng)估患者吞咽功能等。VFSS被稱為臨床評(píng)估口咽期吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，具有操作較簡(jiǎn)便、安全性高、可重復(fù)、準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)，可更直觀地評(píng)估腦卒中后吞咽障礙程度和判斷有無(wú)誤吸，為進(jìn)食方案的選擇提供更好的參考。未來(lái)的臨床研究應(yīng)完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，探討口腔感知覺(jué)訓(xùn)練在促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)和改善流涎方面的相關(guān)機(jī)制，從而進(jìn)一步驗(yàn)證口腔感知覺(jué)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙及流涎的療效。

綜上所述，在NMES和常規(guī)吞咽治療的基礎(chǔ)上輔以口腔感知覺(jué)訓(xùn)練，能顯著改善腦卒中后患者吞咽功能和流涎情況。該治療方法適用于不同年齡患者，且安全性高。