老年糖尿病病人胰島素注射部位皮下脂肪增生評估方法與效果

宋小波 巫海娣 吳丹 徐婷 婁青林 顧劉寶 胡艷 戴靜

按照國際慣例，年齡≥65周歲的糖尿病病人被定義為老年糖尿病病人[1]。2019年數據顯示,我國老年糖尿病病人數占全球老年糖尿病病人的1/4，居世界首位，且呈上升趨勢[2]。國內既往調查顯示,應用胰島素治療的老年糖尿病病人占16.8%[3]。胰島素注射技術是影響胰島素治療效果的一個重要因素[4]。皮下脂肪增生(LH)是皮下組織出現增厚的橡皮樣或瘢痕樣改變，是胰島素注射不規范引起的一種常見并發癥。國外調查顯示胰島素注射部位脂肪增生發生率高達48.8%[5]，在增生部位注射胰島素會造成胰島素吸收不良，導致血糖漂移、控制不佳、胰島素劑量增加等不良后果。目前LH的臨床評估方法多采用視診和觸診法，而B超探查并未普及。本文使用視診、觸診、B超探查3種方法評估老年糖尿病病人胰島素注射部位LH情況，并對3種方法的結果進行比較，以期為今后的臨床工作提供指導。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6～12月在江蘇省省級機關醫院內分泌科接受治療并符合納排標準的老年糖尿病病人90例。納入標準：(1)參照WHO的診斷標準，確診為糖尿病；(2)年齡≥65歲；(3)正在使用胰島素筆注射胰島素治療，且胰島素注射時間≥1年；(4)意識清楚，能進行語言溝通，無認知和行為障礙；(5)自愿接受調查。排除標準：(1)患有嚴重軀體疾病及惡性腫瘤者；(2)胰島素常規注射部位曾有過外科手術史或創傷史者。

1.2 調查方法

1.2.1 一般資料收集：包括病人人口學信息(性別、年齡、醫保類型、身高、體質量、糖尿病病程等)、糖代謝指標、胰島素使用情況(劑型、日使用劑量及使用時間)、胰島素注射針頭(針頭長度、更換頻率)、注射操作技能(注射時是否捏皮、注射完成后停留時間、是否輪換注射部位等)以及是否接受過規范胰島素注射培訓等。

1.2.2 皮下脂肪增生評估方法：所有病人的注射部位均采用視診、觸診、B超探查3種方法評估注射部位是否存在LH。視診和觸診均由2名江蘇省糖尿病專科護士參照2016年版《中國糖尿病藥物注射技術指南》中的方法執行。

1.2.2.1 視診法：暴露注射部位，采取合適的體位(臥位或坐位)，房間必須保暖，以防止病人著涼(既可確保病人舒適度，也可防止發抖和肌肉緊張，以免干擾檢查)；配備可用光源，光源以30°～45°角度照射到皮膚表面 。使用光源照射檢查部位，調整角度以便能夠看清皮膚表面任何的細微隆起或凹陷。如果發現硬結，用筆標記中心點以便稍后的觸診。

1.2.2.2 觸診法：摩擦雙手或將手浸入溫水中，待手溫暖后將凝膠(超聲凝膠)涂抹于注射區域并用指尖觸診，以輕柔按摩的方式(向前或畫圈)向注射區域推進進行檢查。LH表現為從柔軟、有彈性的皮下脂肪組織，變為質韌、橡皮狀或缺乏彈性的組織。

1.2.2.3 B超探查法：影像學下皮下LH的特點如下：(1)邊界清楚的高回聲病灶或具有低回聲暈的結節狀；(2)與周圍組織相比回聲結構不均勻；(3)伴隨周圍結締組織扭曲變形；(4)無包膜，包膜是在脂肪瘤和其他良性淺表性腫塊中的特征；(5)無血管。具備以上5點中的4點，判定為LH[6]。

1.2.3 檢出率、假陽性率、假陰性率和錯誤率的計算方法：檢出率=注射部位檢出皮下LH人數/總人數×100%；假陽性率= 視診或觸診判斷注射部位有皮下LH但B超探查無增生的人數/B超探查注射部位無皮下LH的人數×100%；假陰性率=視診或觸診判斷注射部位無皮下LH但B超探查有增生的人數/B超探查有皮下LH的人數×100%；錯誤率=視診或觸診判斷不正確的人數/總人數×100%。

2 結果

2.1 一般資料 共調查90例病人，男54例，女36例，年齡66～79歲；糖尿病病程為(220.3±84.9)個月；BMI為23.9±3.0；FPG為(7.87±1.85) mmol/L，餐后血糖為(11.87±2.97) mmol/L；HbA1c為(8.55±1.81)%。

2.2 胰島素注射技能現況 本研究中95%以上病人選擇腹部注射； 5.6%的病人注射部位不正確；11.1%的病人注射部位輪換無規律；55.6%的病人未做到注射針頭一針一換，30%的病人注射完畢針頭停留時間未達到10 s。

2.3 3種評估方法注射部位LH檢出率比較 B超探查方法的檢出率為56.7%(51/90)；視診方法的檢出率為16.7%(15/90)；觸診方法的檢出率為54.4%(49/90)。B超探查方法和觸診方法的檢出率顯著高于視診方法(P<0.01)，B超探查和觸診間比較，差異沒有統計學意義。視診方法判斷注射部位不存在LH的75例病人，經B超探查發現38例病人存在LH；觸診方法判斷注射部位不存在LH的41例病人，經B超探查發現13例病人存在LH。見表1。

表1 視診、觸診、B超探查評估注射部位存在LH人數情況(n)

2.4 視診和觸診假陽性率、假陰性率及錯誤率 以B超探查方法評估結果作為金標準，視診方法評估注射部位LH的假陽性率、假陰性率及錯誤率分別為5.1%、74.5%、44.4%，觸診方法評估注射部位LH的假陽性率、假陰性率及錯誤率分別為28.2%、25.5%、26.7%。

3 討論

3.1 糖尿病病人胰島素注射技能及注射部位皮下LH現況 《2014～2015年全球注射技術調研報告》顯示，我國糖尿病病人注射技能存在諸多問題，包括重復使用針頭、注射部位輪換不規律等。本研究中發現11.1%的病人注射部位輪換無規律，55.6%的病人重復使用注射針頭。皮下LH是胰島素注射最常見的不良反應[7]，長期在LH部位注射胰島素，會因胰島素吸收不良而導致血糖控制不佳，同時增加病人的醫療費用。本研究中病人注射部位皮下LH發生率為56.7%，與既往研究結果相似[8]。

3.2 B超探查評估胰島素注射部位皮膚異常具有推廣價值 超聲已被應用于各種LH的研究中[9]。本研究中，以B超探查評估胰島素注射部位LH的結果為參照，視診檢出率較低，觸診檢出率盡管與其相當，但也有26.7%的錯誤率，易給臨床帶來錯誤判斷。目前臨床中視診和觸診方法主要依靠檢查者的技能和經驗，不同的人對于是否存在LH的判斷也有一定的誤差，若只依靠觸診或視診判斷注射部位有無皮下LH有可能造成漏診和誤診。Gentile 等[10]研究顯示，以超聲檢測為金標準，未經培訓的醫護人員采用常規觸診法僅能檢出66%的LH病變，經過嚴格培訓的醫護人員可檢出96%的LH 病變，結果進一步說明觸診檢查的異質性較大，與觸診相比較，超聲檢測可客觀、準確地發現LH 病變。因此B超探查方法具有臨床推廣價值，胰島素注射病人應每年做一次注射部位的B超探查。

3.3 規范胰島素注射教育及隨訪評估是關鍵 《中國糖尿病藥物注射技術指南(2016版)》[9]提出規范的胰島素教育應包括病人心理調節、治療方案、注射裝置、注射部位、注射技術、注射針頭及注射相關并發癥；且醫護人員應每年至少一次評估病人注射部位是否發生皮下LH。但目前宣教者往往只關注注射技術的指導，對于門診新啟用胰島素治療的病人，常常也會將胰島素注射相關知識一次性灌輸給病人，后期又缺乏規范的隨訪評估，從而導致病人注射技能及注射部位存在問題。文獻調查顯示超過一半的病人從未進行過注射區域檢查[11]。因此，制定規范的胰島素注射教育內容和隨訪評估流程， 在今后的臨床工作中尤為重要。