老年2型糖尿病病人甲狀腺功能減退與糖尿病腎病的關系

葛靜 孫心怡 于茜 張舒 繆鋆鋆

隨著人們生活方式的改變，糖尿病的發病率呈逐年上升趨勢。2013年我國大型橫斷面調查研究顯示,成年人糖尿病的患病率為10.9%[1],大約21.3%的糖尿病病人合并慢性腎病[2]。亞臨床甲狀腺功能減退的臨床特點為促甲狀腺激素(TSH)增加,而血清甲狀腺激素正常。目前，老年T2DM病人亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病腎病(DKD)之間的關系缺少大型臨床研究，本研究回顧性分析老年T2DM病人亞臨床甲狀腺功能減退癥與糖尿病腎病之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019～2020年在江蘇省中醫院內分泌科診斷治療的366例老年T2DM病人的臨床資料，根據病人的TSH水平將其分為甲狀腺功能正常組(甲功正常組，n=320)(TSH≥4.21μIU/mL)和亞臨床甲狀腺功能減退組(亞甲減組，n=46)。

1.2 DKD診斷標準及腎臟疾病分期 參照2019年發布的《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[3]，是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率(eGFR)<60 mL/(min·1.73m2)和(或)尿蛋白/肌酐比值(UACR)>30 mg/g持續超過3個月。腎臟疾病分期：1期，腎臟損傷伴eGFR正常，eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)；2期，腎臟損傷伴eGFR輕度下降，eGFR 60～89 mL /(min·1.73m2)；3a期，eGFR輕中度下降，eGFR 45～59 mL /(min·1.73m2)；3b期，eGFR中重度下降，eGFR 30～44 mL /(min·1.73m2)；4期，eGFR重度下降，eGFR 15～29 mL /(min·1.73m2)；5期，腎衰竭，eGFR<15 mL /(min·1.73m2)或透析。

1.3 納入標準 (1)符合中國T2DM防治指南(2017年版)[4]中T2DM診斷標準；(2)年齡≥60歲；(3)血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)水平正常。

1.4 排除標準 (1)合并糖尿病酮癥酸中毒病人；(2)有嚴重基礎疾病、嚴重臟器損傷及重度感染、惡性腫瘤等病人；(3)近期服用碘劑或者抗甲狀腺功能藥物及甲狀腺激素類藥物影響檢驗指標者；(4)資料收集不完善者。

1.5 方法

1.5.1 觀察指標：采集研究對象的一般資料，包括年齡、性別、病程、BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FT3、FT4、TSH、UACR。

1.5.2 檢測方法：HbA1c采用高壓液相離子交換層析分離方法測定(儀器由上海生物科技股份有限公司提供)，FT3、FT4及TSH采用電化學發光法測定(試劑盒由德國羅氏公司提供)。尿微量白蛋白采用免疫比濁法測定(試劑盒由貝克曼生物科技股份有限公司提供)。FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C由全自動生化分析儀檢測(AUS821，貝克曼生物科技股份有限公司)。

2 結果

2.1 一般資料比較 甲功正常組320例，亞甲減組46組。亞甲減組女性比例高于甲功正常組，差異有統計學意義(χ2=7.862，P<0.01)，2組間病程及年齡差異無統計學意義(P>0.05)。2組間腎功能不全發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；甲功正常組SBP較亞甲減組高，而DBP較亞甲減組低(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組生化指標比較 2組FPG、HDL-C水平，差異沒有統計學意義。亞甲減組血清TC、TG、LDL-C、HbA1c、UACR水平均顯著高于甲功正常組(P<0.05或0.01)。見表2。

表2 2組生化指標比較

2.3 2組腎病分期比較 2組腎病分期分布差異有統計學意義(Z=-2.768,P<0.05)。甲功正常組腎病1期人數多于亞甲減組；亞甲減組腎病4期人數多于甲功正常組。見表3。

表3 2組腎病分期分布情況比較(n，%)

3 討論

T2DM和甲狀腺功能減退是最常見的兩類內分泌代謝疾病，兩者之間的相互關系潛在機制較復雜[5]。本研究回顧性分析了本院近兩年366例老年T2DM病人甲狀腺功能情況，結果提示功能異常者均為亞臨床甲減，總計46例，占比12.6%，與國外學者Ohno等[6]及Ozair 等[7]發現的T2DM病人中甲狀腺功能異常者以亞臨床甲減為主，高達18.8%的結果相似。而甲狀腺功能異常在普通人群中的患病率為6.6%[8]。

本研究發現老年T2DM合并甲狀腺功能減退病人中女性占比較多，這也進一步驗證了性別是甲狀腺疾病的獨立危險因素[9]，這可能與女性雌激素的調節有關，甲狀腺可以表達雌激素受體(ER)，與雌激素發生特異性結合，發揮生物學功能，減少甲狀腺濾泡細胞碘量的攝入，影響內分泌軸及甲狀腺激素水平，使機體的免疫代謝發生紊亂，從而導致甲狀腺功能異常。

Cai等[10]的研究提示，甲狀腺功能減退癥可能會降低心室舒張功能和心輸出量，24 h動態監測提示病人DBP升高，長期會導致病人脈壓差減少。本研究也發現甲功正常組SBP均值較亞甲減組高，而DBP較其低。而Dosi 等[11]證實糖尿病合并甲狀腺功能減退癥的病人發生心血管疾病的風險及嚴重程度明顯高于單純糖尿病或單純甲狀腺功能減退癥的病人。

Gong等[12]研究發現，血清 TSH 濃度與LDL-C水平呈正相關，TSH能夠調節前蛋白轉化酶枯草溶菌素-9的表達，減慢LDL-C的降解速率，使血清TG和TC的濃度增加，而TSH水平升高造成糖尿病病人血漿脂肪代謝的紊亂，加重高脂血癥、動脈粥樣硬化等并發癥的發生風險。本研究結果亦提示老年亞臨床甲減病人血清TC、TG、LDL-C指標數據均較甲功正常組高。

HbA1c水平與抽血時間、病人是否空腹、是否使用胰島素等因素無關，可有效反映糖尿病病人過去8～12周平均血糖水平。本次研究中2組病人FPG差異無統計學意義，而HbA1c在亞甲減組較甲功正常組升高，提示甲減可增加胰島素抵抗，影響血糖水平。

DKD是糖尿病最常見也是最嚴重的并發癥之一，腎臟在甲狀腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。本研究結果亦顯示，在T2DM病人中，亞甲減組腎病4期的比例較甲功正常組高。本次研究結果還顯示亞甲減組UACR明顯高于甲功正常組。目前對于兩者之間作用機制尚不明確，分析其可能原因為：甲狀腺激素對機體腎臟和心臟產生作用，若TSH水平升高，甲狀腺激素分泌減少可導致心排血量降低以及腎臟血管收縮，使得腎臟有效循環血容量降低；而且T2DM合并亞臨床甲狀腺功能減退癥病人體內甲狀腺激素水平缺乏，不同程度地引起交感神經興奮，體內兒茶酚胺水平增加，導致腎臟有效血容量相對減少，進而引起eGFR降低。而老年糖尿病病人病程多較長，心血管功能較差，甲狀腺功能的改變更加重腎臟負擔。

綜上所述，甲狀腺激素與DKD從發病機制及治療上都具有一定的相關性，在臨床治療過程中，重視糖尿病病人的甲狀腺功能檢查，盡早干預甲減的發生和發展，可降低DKD的發病風險。